Les torticolis strabiques et paralytiques :
MYRIAM BOURRON MADIGNIER
Le terme de torticolis, normalement réservé à une position avec inclinaison de la tête sur l’épaule, est employé ici au sens large de position anormale de la tête. Les torticolis associés à une déviation oculaire réalisent des tableaux cliniques très variés que nous ne pourrons pas tous envisager. Mon propos sera plutôt
«Comment
conduire l’examen clinique d’un patient qui présente un torticolis d’origine
oculaire, associé à un strabisme et/ou
une paralysie ? »
Chaque fois qu’il existe un torticolis, l’examen ophtalmologique est long, car il est nécessaire de faire un double et même triple examen, dans la position de torticolis, en position primaire et dans le regard opposé à la direction privilégiée. Dans chacune de ces directions, on notera les différentes composantes du torticolis (horizontale, verticale, oblique, torsionnelle).
L’examen doit permettre de trouver la cause du torticolis : que recherche le sujet dans cette position anormale de la tête ? une zone d’orthophorie où il peut utiliser sa vision binoculaire ? une microtropie, une meilleure acuité visuelle ? fuit-il une diplopie ? recherche-t-il une zone d’équilibre moteur dans certains troubles mécaniques périphériques ?
Non seulement l’examen est long,
mais il faut répéter les examens, car le torticolis peut être variable dans le
temps. Le traitement chirurgical ne peut être envisagé que lorsqu’on a compris
pourquoi le sujet tourne la tête.
En pratique, comment se déroule l’examen ?
Le patient lit, les 2 yeux ouverts, de loin puis de près. S’il existe un torticolis :
- faire une photo de la position anormale de la tête ,en vision de loin et de près
- un examen sous écran rapide, dans la position de torticolis , puis tête droite , permet de savoir si le sujet est orthophorique dans le regard privilégié, et s’il existe une déviation dans les autres regards.
Le sujet strabique vient rarement consulter pour un torticolis, celui-ci est souvent découvert au cours de l’examen. Dans une paralysie récente, le torticolis est avec la diplopie le motif de la consultation.
Quelque soit la déviation associée au torticolis, l’examen doit vérifier
systématiquement les différentes composantes de la déviation :
- composante optique, réfractive et accommodative
- composante sensorielle : quelle sorte de vision binoculaire présente le sujet ?
- composante motrice : troubles innervationnels, mécaniques ?
= La composante optique, accommodative joue un rôle important dans les déviations strabiques. Un torticolis peut être dû à une amétropie mal corrigée (hypermétropie forte, axe d’astigmatisme incorrect…). Des réfractions soigneuses, répétées, sous cycloplégiques, mais aussi la vérification de la conformité des lunettes prescrites à chaque contrôle sont nécessaires , particulièrement quand il existe un torticolis.
= La composante sensorielle : dans sa position de torticolis, le sujet recherche-t-il une orthophorie, une microtropie ? un bilan orthoptique est indispensable pour connaître l’état sensoriel CRN, CRAN, lien binoculaire ? Fusion normale, subjective ?
L’examen de la poursuite et du NOC permet de savoir si la maturation du système visuel s’est fait normalement dans la première année de vie . Si la réponse optocinétique monoculaire est asymétrique, on est en présence d’une déviation précoce avec NL (strabisme ou paralysie congénitale), diagnostic important dans les déviations verticales, difficiles à traiter en raison des déviations dissociées (DVD) , de la fréquence et de la variabilité du torticolis.
= La composante motrice : le torticolis peut être en rapport avec un dysfonctionnement d’un muscle horizontal, vertical ou oblique. Il peut s’agir d’un trouble innervationnel (déficit ou excès d’innervation) ou d’un trouble mécanique périphérique, contracture ou fibrose musculaire et/ou ténonienne, primitive ou secondaire à une intervention chirurgicale antérieure, à une affection oculaire ou générale…. L’enregistrement des saccades horizontales permet d’apprécier le fonctionnement dynamique des muscles droits internes et externes et les effets de bride mécanique fréquents dans les réinterventions et les déviations congénitales. En fait avec un peu d’entraînement, l’observation clinique des saccades horizontales et verticales apporte des renseignements précieux sur la cinétique oculaire.
Dans les strabismes avec torticolis, les composantes optiques et sensorielles sont volontiers responsables du torticolis, mais il faut rechercher un problème moteur associé, même si la déviation paraît assez concomitante.
Dans les paralysies acquises, c’est le trouble moteur qui domine, la vision binoculaire est normale, le sujet se plaint de diplopie qu’il essaye de supprimer grâce au torticolis. Cependant, une paralysie peut survenir chez un sujet porteur d’un strabisme ancien avec anomalie sensorielle : la diplopie est alors moins nette en raison de la neutralisation préexistante, le sujet se plaint de gène visuelle, de confusion. Il est important de vérifier systématiquement l’état sensoriel en face de toute déviation oculaire.
Dans les paralysies congénitales et les syndromes de rétraction, les trois composantes sont intriquées, avec prédominance des troubles moteurs mécaniques en rapport avec la fibrose des muscles atteints.
pour illustrer ces propos :
4 cas de torticolis avec déviation alphabétique, Esotropies avec Sd V – discussion des traitements proposés
Esotropie partiellement accommodative avec torticolis en rapport avec une déficience congénitale d’un GO
Torticolis paralytique dans les Paralysies du IV – discussion du traitement
- paralysie congénitale unilatérale (enfant- adulte)
- paralysie acquise unilatérale
- paralysie bilatérale des IV
Torticolis dans les syndromes de Stilling-Duane avec Et et Xt
Nous avons dans cet exposé séparé un peu artificiellement les torticolis strabiques et paralytiques, des torticolis d’origine nystagmique. Dans la pratique, un patient peut très bien cumuler un strabisme, un nystagmus et une parésie : que faut-il corriger pour redresser la tête de ce sujet ? l’analyse clinique systématique des différentes composantes de la déviation permet de trouver la ou les causes du torticolis, des essais de prismes lors de consultations sont nécessaires pour décider du protocole chirurgical dans ces cas difficiles.