La torsion oculaire           

 

 

 

Introduction et définition

On peut définir la torsion oculaire comme une rotation de l’œil autour de son axe optique. Cette définition purement clinique est certainement valable dans la majorité des cas, mais il y a des circonstances dans lesquels cette définition est insuffisante.

Les troubles oculomoteurs les plus importants, dans lesquels la torsion oculaire a une importance primordiale dans le diagnostic et le traitement sont des troubles avec une dysfonction des muscles obliques.

 

Anatomie des muscles oculomoteurs, en abrégé

L'oblique supérieur (grand oblique) a pour origine le tendon de Zinn. Il longe l'angle supéro-interne de l'orbite et se poursuit par un tendon avant d'atteindre la trochlée. Après son engagement dans la trochlée le tendon change de direction pour s’ insérer dans le quadrant postérieur et supéro-externe du globe oculaire. Pour l'opérateur, la proximité de la veine vortiqueuse supéro-temporale est importante. Sa portion musculaire a une longueur d'environ 30 mm. Sa portion tendineuse a également une longueur de 30 mm qui se répartit comme suit: 10 mm pour la partie rétro-trochléaire, 2 à 3 mm pour la partie intra-trochléaire et 18 mm pour la partie pré-trochléaire, dont 10 mm sont situés entre la trochlée et le bord interne du droit supérieur.

L'oblique supérieur est le muscle oculaire montrant le plus souvent des anomalies. La largeur de l'insertion et la distance du limbe sclérocornéen varient bien plus souvent que pour les autres muscles.

L'oblique inférieur (petit oblique) est le seul muscle qui n’a pas l’apex orbitaire pour origine. Il prend naissance dans la partie inféro-interne de l'orbite en bas et en arrière de l'orifice supérieur du canal lacrymo-nasal. Il est le plus court des muscles oculomoteurs et ne mesure que 37 mm de long, et, parce qu’il n’a pas de tendon, il est le muscle le plus long de tous. Son corps musculaire croise la face inférieure du droit inférieur. Après ce croisement il s'enroule sur la sclérotique pour s’insérer latéralement au droit externe au niveau du méridien horizontal. La partie postérieure de l'insertion est à la même hauteur que la macula et en est séparée par seulement 2 à 4 mm.

 

Les données suivantes nous paraissent indispensables pour comprendre la physiopathologie des muscles obliques:

1.       L'élévation et l'abaissement de l'oeil sont exécutés en principe par le droit supérieur et le droit inférieur. Même en adduction du globe oculaire, 80% de l'élévation et l'abaissement sont accomplis par les droits verticaux. C'est la raison pour laquelle une parésie trochléaire n'est pas accompagnée par une réduction significative de l'excursion de l'oeil.

2.       La fonction principale de l'oblique supérieur est l'incycloduction. La fonction secondaire la plus importante est l'abaissement du globe qui augmente en adduction. De même, la fonction de l’oblique inférieur est l'excycloduction qui est bien plus prononcée en abduction qu'en adduction du globe. La fonction secondaire la plus importante du petit oblique est l'élévation du globe qui augmente en adduction. La fonction tertiaire des deux obliques est l'abduction. 

3.       La fonction d'un muscle peut être bien estimée dans le contexte d'une parésie de ce muscle. Si par exemple vous avez une parésie du droit supérieur, vous avez une déviation verticale qui devient de plus en plus grande au fur à mesure que l’on tente d'élever l'oeil parétique. Dans une parésie du nerf trochléaire il y a surtout une excyclotropie qui se manifeste. On observe également une déviation verticale qui, par rapport à une parésie d'un droit supérieur ou inférieur, est beaucoup plus petite. La différence, dans ces deux conditions, est frappante si vous comparez l'excursion monoculaire. Dans une parésie du nerf trochléaire vous pouvez observer une réduction de l'abaissement qui est tellement faible qu'elle peut même vous échapper. Par contre dans une parésie d'un droit vertical l'oeil parétique a souvent des difficultés à passer la ligne médiane horizontale.

4.       Les six muscles oculaires travaillent dans leurs fonctions secondaires d'une façon complémentaire. Si par exemple le droit supérieur et l'oblique inférieur sont simultanément innervés, il y a une action synergique qui résulte dans une élévation du globe. En même temps l'incycloduction du droit supérieur est antagonisée par l'excycloduction de l’oblique inférieur. L’innervation peut être distribuée entre ces deux muscles de façon qu'une élévation du globe soit possible sans cycloduction oculaire supplémentaire. Nous avons le même modèle pour l'abaissement du globe.

 

Troubles des muscles obliques

Les troubles des muscles obliques les plus importants sont:

- la parésie de l'oblique supérieur acquise (= parésie du nerf trochléaire, anglosaxons: acquired superior oblique palsy ) résultant dans une réduction de la fonction de l'oblique supérieur

- la parésie de l'oblique supérieur congénitale (synonymes: le strabisme sursoadducteur, anglosaxons 'congenital fourth nerve palsy’) se manifeste après une période plus ou moins longue de compensation

- Sursoadduction comme symptôme d'une ésotropie congénitale

- syndrome de Brown, qui se manifeste avec un blocage de l’élévation en adduction. La forme primaire (anomalie du grand oblique, qui ne peut pas relacher quand le globe se lève en adduction) peut etre congénitale ou acquise. Syndrome de Brown comme effet secondaire observé parfois après un plissement du tendon du grand oblique.

 

Étiologie d'une parésie du l'oblique supérieur acquise (= parésie du nerf trochléaire)

1. traumatisme crânien

2. problème vasculaire.

3. tumeurs

4. inflammations diverses

5. autres

 

Étiologie d'une parésie du l'oblique supérieur congénitale (hypothèses)

1. résultat d'une parésie oculaire congénitale ou précoce.

2. l' absence d'un ligament qui inhiberait la contraction de l'oblique inférieur. Ce manque d'inhibition résulterait dans une hyperfonction de l' oblique inférieur, se manifestant avec une élévation accentuée en adduction du globe. ‘hyperfonction primaire de l'oblique inférieur' après Bielschowsky

3.       variabilité de l'insertion des muscles obliques. (théorie de sagitallisation du Mr. Gobin: Si l'angle entre la direction de l'oblique supérieur et l'axe du globe est nettement plus grand que l'angle entre la direction de l'oblique inférieur et l'axe du globe, l'élévation, comme fonction secondaire du petit oblique, sera plus grande que l'abaissement secondaire du grand oblique. En même temps l'excycloduction -fonction primaire du petit oblique- serait réduite par rapport à l'incycloduction du grand oblique qui, elle, serait augmentée.  Le résultat d'une telle constellation serait un strabisme sursoadducteur avec une incycloduction. L'expérience par contre nous montre qu'un strabisme sursoadducteur est en général associé à une excycloduction.

4.       'hypothèse d'un effect de poulie: il est postulé que le droit supérieur pourrait exercer un effet de poulie sur le grand oblique ce qui changerait l'axe de traction de ce muscle et résulterait dans une augmentation de la fonction d'abduction. Si la force musculaire reste constante une telle augmentation de l'abduction serait associée à une diminution des autres fonctions du grand oblique. Si la fusion est bonne ce déséquilibre musculaire est bien compensé. Par contre dans des conditions dans lesquelles la qualité de la fusion diminue, le système peut décompenser. En effet nous observons souvent la décompensation d'un strabisme sursoadducteur dans l’âge mûr. L’affirmation selon laquelle le strabisme sursoadducteur aurait une origine mécanique qui est compensée par la fusion est soutenue par l'observation suivante : une interruption de la vision binoculaire par occlusion d'un oeil chez des personnes normales a comme résultat une motilité de l'oeil occlus qui ressemble à un strabisme sursoadducteur.

5.       La dernière hypothèse qui explique l'origine d'une décompensation d'un trouble oblique a récemment été présentée par Joe Demer et collaborateurs. Ce groupe a montré à l'aide de la MRI que chez des patients avec un strabisme sursoadducteur  il y avait une dislocation des poulies. Les poulies  représentent des tuyaux fibro-musculaires qui s'étendent de l'origine du muscle jusqu' à l'équateur du globe et dans lesquels glissent téléscopiquement les muscles oculaires. S’agissant du strabisme sursoadducteur, nous ne savons pas si le déplacement des poulies en est la cause ou la conséquence. (D´ailleurs cette hypothèse était deja présentée par Jean Bernard Weiss dans les Bulletins de cette société en 1966, où il a décrit les syndromes alphabétiques comme conséquence d´une cyclotropie)

 

Diagnostic clinique

La cycloduction peut varier (  augmenter ou diminuer) dépendant de la direction du regard. C'est pour cela qu'il est absolument nécessaire de la mesurer non seulement en position primaire mais dans les différentes directions du regard, au minimum en PP et dans les positions cardinales. Dans une parésie trochléaire on ne se rend compte d'une atteinte bilatérale que si onmesure la cyclodéviation dans les 9 directions du regard. Dans une parésie bilatérale, la déviation verticale  peut se compenser puisque le déficit d'abaissement du globe va dans la même direction. Par contre, l'excycloduction s'additionne des deux côtés.

 

Mesurement de la cyclodéviation

cylindres de Maddox petit

cylindres de Maddox grand

paroi-tangentielle de Harms: Cette méthode qui est basée sur le principe de la confusion a comme seule condition une correspondance rétinienne normale, ce qui est le cas dans la majoritée des parésies acquises et congénitales. Un verre rouge foncée est tenue devant l'oeil fixant ce qui fait que le patient avec cet oeil ne voit que la lumière au centre de la paroi, le reste est invisible. Avec un pointeur vert qui est uniquement perçu par l'oeil non-fixant il pointe le lieu de la paroi où est perçu le point rouge. La distance entre la lumière centrale et l'endroit sur lequel le pointeur vert est localisé indique la grandeur de la déviation.

Comment mesurer la cyclotropie : l’objet de fixation n’est plus une lumière ponctuelle mais une ligne lumineuse blanche. Cette ligne lumineuse peut être orientée par une commande électrique et parcourt les graduations d’un rapporteur. L’œil couvert du verre rouge sombre perçoit exclusivement une ligne lumineuse rouge. L’autre œil est ouvert et perçoit l’environnement. On demande au patient de faire abstraction de la ligne blanche et de placer la ligne rouge perçue oblique à l’horizontale, au moyen de la commande électrique. La torsion se lit alors directement sur le rapporteur de la paroi.

 

Example d'un examen à la paroi tangentielle de Harms chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieure acquise de l'oeuil droite:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Pour chaque direction visuelle on obtien trois chiffres. Le chiffre à gauche indique la déviation horizontale avec un 'D' pour divergent et 'C' pour convergent. Le chiffre à droite dans le quadrant spécifie la déviation verticale et le troisième chiffre en dessous des deux autres caractérise la cyclotropie avec les lettres 'ex' pour excyclotropie et 'in' pour incyclotropie.

 

Example d'un examen à la paroi tangentielle de Harms chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieure congénitale de l'oeuil droite:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Si on compare les deux tableaux on réalise que la déviation verticale est plus accentuée chez les parésies congénitales que chez les parésies acquises et qu'elle est relativement concomitante de haut en bas. Chez les parésies acquises -par contre- la déviation verticale augmente, plus le regard va vers le bas. Contrairement à la déviation verticale, la cyclotropie est plus grande et plus incomitante dans les parésies que dans les parésies congénitales. Ce comportement différent de la déviation verticale et de la cyclotropie  se manifeste dans la configuration du champ visuel.

 

 

 

Champ visuel binoculaire d' une parésie acquise (à gauche) et congénitale  (à droite) de l' oblique supérieure

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dans les parésie congénitales de l’oblique supérieur la zone dans laquelle les patients sont capables de vision binoculaire est séparée de la zone dans laquelle il y a diplopie par une ligne plus ou moins verticale. Dans les parésies acquises de l’oblique supérieur ces deux zones sont séparées par une ligne horizontale.

Ces critères importants pour le diagnostique différentiel des deux conditions peuvent être complétés par d'autres critères qui sont les suivants:

 

 

Diagnostique différentiel de la parésie acquise et congénitale de l' oblique supérieure

 

 

parésie de l‘oblique supérieure   

 

condition acquise                             condition congénitale

 

           

diplopie:                                 toujours présente                           graduelle, peut être absente

troubles:                                 vertige,troubles d‘orientation            asthénopies, s‘aggravant le soir

début des symptomes:            brusque, soudainement                  graduel

strabisme:                               prèsque pas visible                         visible, surtout au regard à côté

inclinaison de la tête:             prise consciemment                       prise automatiquement,

test de Bielschowsky:             positive, surtout au regard en bas  positive au regard en haut et en bas

déviation verticale:                 incomitante, en adduction.: 5-10°   concomitante, en adduction:10-15° cyclotropie:                                en haut 1 -5°, en bas 5 - 10°           concomitante, 3 - 5°

 

 

 

 

 

 

 

En examinant les versions oculaires dans les différentes directions visuelles, on ne voie souvent pas de déviation verticale chez un patient avec une parésie acquise. Par contre, dans la majorité des cas, la déviation verticale  est  facile a voire dans les conditions congénitales.

 

L'inclinaison de la tête est présente dans les deux conditions. Alors que les patients avec parésie acquise sont très conscients de leur changement de position de la tête, les patients avec parésie congénitale ne se rendent pas compte qu'ils ont la tête inclinée mais souvent cela peut-être détecté sur des anciennes photos, par exemple sur le permis de conduire, qui est habituellement la plus ancienne photo du patient.

Le test de Bielschowsky est positif dans les deux groupes. C'est à dire que, si on incline la tête sur le côté atteint par la parésie, on mesure une augmentation de la déviation verticale. La différence entre la parésie et le strabisme sursoadducteur est que dans les parésies le test est surtout positif regard en bas, dans les strabismes sursoadducteurs le test de Bielschowsky et positif regard en bas et en haut.

 

Pour terminer le diagnostic différentiel entre ces deux conditions, il faut se rappeler, que l’amplitude de fusion verticale est beaucoup plus grande chez les strabismes sursoadducteurs. Vous savez que la fusion de déviations verticales jusqu'à 20° et même plus peut être observée alors que habituellement, elle reste normale dans les parésies trochléaires acquises.

 

 

Traitement des troubles obliques.

Quel est le meilleur traitement pour troubles oculomoteurs des muscles obliques ? Etant donné l'incomitance des déviations et la cyclotropie dans les parésies trochléaires, la chirurgie des muscles obliques promet dêtre le meilleur choix. Un recul du droit inférieur sur le côté non-atteint peut améliorer la situation surtout dans les parésies congénitales mais l'incomitance est lle torticollis sont moins bien traités qu'avec la chirurgie des muscles obliques.

Un traitement avec prismes doit être réservé pour des cas particuliers où la déviation verticale est la cyclotropie ne sont pas trop marquées.

Dans la chirurgie des muscles obliques pour les patients en question, on choisit soit le recul de l'oblique inférieur, soit un renforcement de l'oblique supérieur ou, dans la majorité des cas, une chirurgie oblique combinée. 

Un traitement avec prismes doit être réservé pour des cas particuliers où la déviation verticale est la cyclotropie ne sont pas trop marquées.

 

le recul du petit oblique

Technique de Fink: après ouverture de la conjonctive par une incision radiaire dans le quadrant temporo-latéral, le droit externe est chargé sur un crochet qui permet de tenir l'oeil en adduction. Avec un écarteur étroit on peut écarter la capsule de Tenon jusqu'à ce qu'on voit la bande rouge du petit oblique sous le feuillet ténonien profond. Alors que l'assistant tient le crochet avec le droit externe et l'écarteur, l'opérateur soulève le petit oblique avec une pincette et l'engage sur un petit crochet. Ensuite le petit oblique est tiré vers l'avant de son extrémité puis il est dégagé de sa capsule de Tenon. Le prochain pas est la désinsertion du muscle avec une paire de ciseaux. Ensuite on place les sutures au niveau du premier tiers de l'insertion en partant du bord antérieur de l'insertion. Strictement cette technique est une combinaison d'un recul et d'une ténotomie des fibres postérieures. Le point de réinsertion est déterminé à partir du point indiqué par le marqueur de Fink. Cet instrument a une tige pour le tenir et à l'autre extrémité deux branches formant un 'V', chacune de 6 mm de longueur. L'extrémité de l'une des branches est placée à l'extrémité inférieure de l'insertion du droit externe en prolongation de cette insertion. L'autre branche est dirigée vers l'arrière. Son extrémité indique un point situé à 8 mm de l'angle antérieur de l'insertion physiologique du petit oblique. Selon le dosage voulu, la réinsertion peut se faire au niveau de ce point ou alors au-dessus ou au-dessous de lui. A Giessen, on détermine le point de réinsertion au moyen d’un compas et l’on pratique un antéro-déplacement de 1 mm pour chaque tranche de 3 mm de recul. Petite remarque: Il est possible de varier davantage l’effet de ce recul en changeant la distance de la réinsertion du limbe sclérocornéen. Si on raccourcit la distance on a moins d'effet sur la cyclotropie et vice versa.

 

 

technique pour un renforcement du grand oblique

La technique pour un renforcement du grand oblique est essentiellement celle décrite par Cüppers en 1963. Après une incision radiaire de la conjonctive dans le quadrant temporo-supérieur, la capsule de Tenon est disséquée avec des ciseaux fermés puis un crochet est glissé du coté temporal et derrière l'équateur sous le droit supérieur. L'oeil est doucement tirée vers le bas et vers l'intérieur . Avec un écarteur on écarte le bord temporal du droit supérieur ce qui fait apparaître le tendon du grand oblique. Crochet et écarteur sont donnés à l'assistant puis avec un pincette on saisit le tendon pour le charger sur un petit crochet et le libérer des fibres de Tenon. Ensuite le tendon est chargé sur le plicateur de Cüppers qui permet un dosage précis de la longueur du pli. Le tendon lui-même après être plié est suturé au bord antérieur et au bord postérieur. La plicature du tendon est finalement superficiellement fixée sur la sclère du côté temporal de l'insertion.

 

 

l' occlusion diagnostique

Dans des cas atypiques avec des angles strabiques atypiques une occlusion diagnostique est recommendée pour faciliter le choix de la chirurgie envisagé chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieur.

L'interruption de la vision binoculaire pendant quelques jours est accompagnée d'une augmentation de l'incomitance de la déviation verticale et de la cyclotropie. Dans ces cas-là, on peut choisur une chirurgie des muscles obliques.  Si la comitance des angles strabiques persiste en dépit d'une occlusion diagnostique, le recul du droit inférieur du coté non-atteint est probablement le meilleur choix..

 

efficacité de chirurgie combinée des muscles obliques

La chirurgie combinée des muscles obliques peut etre recommandée si la déviation verticale, mesurée en adduction est supérieure de 12 °.

En moyenne on obtien une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,4 ° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d'environ 1° par mm.

 

chirurgie monomusculaire

La chirurgie monomusculaire consiste d'un recul du petit oblique ou d' un renforcement du grand oblique. En moyenne on obtien une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,0 ° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d'environ 0,7° par mm dans les recul du petite oblique. L'effect sur la cyclotropie d'un renforcement du grand oblique est moins prédictible.

 

Dans la chirurgie des muscles obliques combinées et dans le renforcement isolée du grand oblique on avec le dosage recommandé on a souvent ne surcorrection postopératoire de la cyclotropie et/ou de la déviation verticale surtout au regard en haut e adduction, soi disant un effect ffect de Brown. Il y a un relâchement de l'effect opératoire après quelques moiset une réduction du syndrome de Brown et de la surcorrection de la cyclotropie.

 

 

Une opération des muscles horizontaux y compris la myopexie rétroéquatoriale n'a pratiquement pas d'effect sur l'opération des muscles obliques. L'effect d'une opération horizontale  sur la déviation verticale en adduction est une quantitée négligable.

Autrement dit la chirurgie des muscles obliques -monomusculaire ou combinée- garde son effectivitée si elle est combinée avec une chirurgie des muscles horizontaux. Les deux types de chirurgie peuvent etre fait simultanément sans changement déffectivité par rapport à une chirurgie uniquement horizontal ou oblique.