STRABISME  IATROGENE APRES CHIRURGIE REFRACTIVE CORNEENNE

 

Docteur Christine COSTET

 

 

 

La décompensation d’un strabisme après chirurgie rétractive est une complication rare, mais souvent inattendue, de mécanisme pouvant être multiple et complexe. Le dépistage du patient à risque est indispensable.

 

Des cas de décompensation de trouble oculomoteur après chirurgie réfractive sont rapportés dans la littérature depuis plus d’une dizaine d’années (5, 10), que ce soit après kératotomie radiaire (11), après lasik unilatéral nécessitant un lasik controlatéral (6), après chirurgie de type monovision avec décompensation d’une paralysie de l’Oblique supérieur (9), après chirurgie d’une forte anisométropie avec amblyopie (3), après photo kératectomie ou lasik chez des patients présentant déjà une exophorie-tropie (9).

 

Les mécanismes impliqués sont divers : désordre oculomoteur préexistant, anisométropie, aniséïconie, inversion d’une dominance oculaire (1,7).

 

L’analyse préopératoire de ces statuts est indispensable avec examen clinique ophtalmologique à la recherche d’un terrain favorisant dans un premier temps : réfraction subjective et objective (skiascopie sous cycloplégique jusqu’à l’âge de 50 ans), test de l’écran, motilité oculaire, test de vision stéréoscopique, recherche de la dominance oculaire. Un bilan orthoptique complet est demandé en cas d’antécédent strabologique ou de doute sur une anomalie de vision binoculaire (2, 4).

 

La prudence doit être particulièrement de mise dans les cas suivants :

-         Procédure unilatérale ou chirurgie de type « monovision » : risque de rupture de fusion, induction d’une anisométropie, inversion d’une dominance oculaire

-         Phorie préexistante : réduction du délai entre les deux yeux en cas de procédure bilatérale, éviter d’induire une anisométropie, rééducation orthoptique si besoin en pré et post-opératoire

-         Trouble oculomoteur patent connu : attention aux hypermétropes isotropes de l’enfance devenus myopes, sous correction possible des hypermétropes avec strabisme accomodatif, respect de l’équilibre réfraction – déviation – dominance oculaire.

 

Un essai de lentille en préopératoire  plaçant le patient dans les conditions paraissant se rapprocher le plus de la situation postopératoire est à pratiquer notamment en cas de chirurgie de type monovision chez le patient presbyte.

 

Ces précautions n’excluent néanmoins pas tout risque et le chirurgien réfractif se doit d’informer le patient de ce type de complication.

 

 

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1 : FROUSSART J.-C., CHARLOT C., DOT J.-M. ; Vision binoculaire et anisométropie induite ; Masson, Paris, 2002

 

2 : GODTS D, TASSIGNON M.J, GOBIN L; Binocular vision impairment after refractive surgery ; J Cataract Refract Surg. 2004 Jan ; 30 (1) ; 101-9

 

3 : HOLLAND D., AMM M., DE DECKER W. ; Persisting diplopia after bilateral laser in situ keratomileusis ; J Catarat Refract Surg 2000  ; 26 (10) : 1555-7

 

4 : KUSHNER B.J, KOWAL L; Diplopia after refractive surgery : occurrence and prevention ; Arch Ophthalmol. 2003 Mar ; 121 (3) ; 315-21

 

5 : MAC DONNELL P.-J, SADUN  A.; Acquired accommodative esotropia following overcorrection by myopic epikeratophakia ; Cornea 1990  ; 9 (4) : 354-6

 

6 :  SANG KYUN KIM, JONG BOK LEE, SEUNG HAN HAN : Ocular Deviation after Unilateral Laser in situ  Keratomileusis ; Yonsei Medical Journal. 2000; 41(3), 404-6

 

7 : SARAGOUSSI J.J, ARNE J.L ; Chirurgie réfractive ; Masson, Paris, 2001 ; 134-6

 

8 : SCHULER E., M. SILVERBERG, BEADE P., MOADEL K.; Decompensated strabismus after laser in situ keratomileusis ; J Cataract Refract Surg 1999  ; 25 (11) : 1152-3

 

9 : SNIR M, KREMER I, WEINBERGER D,  SHERF I, AXER-SIEGEL R ; Decompensation of exodeviation after corneal refractive surgery for moderate to high myopia ; Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2003 Sept-Oct  ; 34

 

10 : YAP EY, KOWAL L ; Diplopia as a complication of laser in situ keratomileusis surgery ; Clin Expriment Ophthalmol 2001  ; 29 (4) : 268-71

 

11 : ZWAAN J ; Strabismus induced by radial keratotomy ; Mil Med 1996 ; 161 (10) : 630-1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

STRABISME  IATROGENE APRES CHIRURGIE CRISTALLINIENNE

 

Docteur Christine COSTET

 

 

De nombreux cas de diplopie verticale après chirurgie de la cataracte sont rapportés dans la littérature depuis le développement des anesthésies loco-régionales. Une recrudescence est constatée depuis les années 1998 – 99, date de l’interruption de la commercialisation de la Hyaluronidase aux Etats-Unis.

 

 

Incidence et étiopathogénie

 

L’incidence rapportée sur de larges séries de chirurgie de cataracte varie de 0,23 à 0,26 % lors des anesthésies loco-régionales selon les auteurs (3,6,8). Les cas rapportés après anesthésie sous ténonienne sont ponctuels (4). Aucun cas n’a été constaté après anesthésie topique ou anesthésie générale.

 

Plusieurs mécanismes étiopathogéniques sont évoqués :

-         Un traumatisme musculaire direct par l’aiguille d’injection péri ou rétro-bulbaire (10)  : ceci expliquerait la prédominance des troubles sur l’orbite gauche par positionnement plus difficile de l’aiguille lorsque l’injection est réalisée par un médecin droitier (7)

-         un effet myotoxique des anesthésiques locaux

-         La suppression de l’effet protecteur depuis l’arrêt de la commercialisation de la Hyaluronidase qui permettait une meilleure diffusion du produit anesthésiant avec moindre accumulation locale et réduction du risque d’ischémie ou de pénétration intramusculaire (1,5,9).

 

 

Diagnostic

 

Le muscle le plus fréquemment en cause est le Droit inférieur, l’atteinte du Droit supérieur étant plus rare, celle des muscles Obliques ou Droits médiaux – Droits latéraux, exceptionnelle.

 

L’atteinte évolue généralement en plusieurs phases :

- une phase initiale brève de parésie musculaire

- suivie d’une phase d’hyperaction par rétraction musculaire (2).

Dans le cas le plus fréquent d’atteinte du muscle Droit inférieur,  le patient présente une hypotropie de l’œil atteint en position primaire, majorée à l’opposé du champ d’action du muscle avec difficulté à l’élévation du globe oculaire dans le regard vers le haut.

 

Le diagnostic sera confirmé par le test de duction forcée peropératoire.

 

 

 

 

 

Traitement

 

Une correction prismatique est tentée dans un premier temps pouvant permettre de temporiser au moins 6 mois après la chirurgie de cataracte ; une régression est notée dans un tiers des cas (8).

 

Le traitement chirurgical consiste en une chirurgie d’affaiblissement  du muscle rétracté, soit sous anesthésie topique, soit sous anesthésie générale. En cas d’atteinte du muscle Droit inférieur, le traitement réside en un recul du muscle impliqué associé ou non à un renforcement du muscle Droit supérieur homolatéral.

Le caractère uni ou bilatéral de la chirurgie de la cataracte doit être pris  en compte.

 

Les résultats sont globalement satisfaisants avec restitution d’une vision binoculaire normale, soit spontanément, soit au prix d’une petite correction prismatique.

 

Conclusion

 

Cette pathologie est rare, mais invalidante. La prévention passe par le développement de l’anesthésie topique. La reconnaissance des tableaux cliniques est indispensable afin d’adapter le traitement chirurgical et d’optimiser le résultat postopératoire.

 

 

BIBLIOGRAPHIE

 

1 : S.-M. BROWN, D.-K.COATS,  M.-L.COLLINS, J.-P. UNDERDAHL; Second cluster of strabismus cases after periocular anaesthesia without hyaluronidase ; J Cataract Refract Surg. 2001 Nov ; 27 (11) ; 1872-5

 

2 : H. CAPO, E. ROTH, T. JOHNSON, M. MUNOZ, R.-M. SIATKOWSKI, Vertical strabismus after cataract surgery ; Ophthalmology. 1996 Jun ; 103 (6) ; 918-21

 

3 : J.-I. GOMEZ-ARNAU, J. YANGUELA, A. GONZALEZ, Y. ANDRES ; Anaesthesia-related diplopia after cataract surgery ; Br J Anaesth. 2003 Feb : 90 (2) ; 189-93

 

4 : P.-D. JAYCOCK, JM MATHER? J.-D. FERRIS, J.-N. KIRKPATRICK,. ; Rectus muscle trauma complicating sub-Tenon’s local anaesthesia ; Eye. 2001 Oct ; 15 (Pt 5) : 583-6

 

5 : S. HAMADA, J.-M. DEVYS, T.-H. XUAN ; Role of hyaluronidase in diplopia after peribulbar anesthesia for cataract surgery ; Ophthalmology. 2005 May ; 112 (5) ; 879-82

 

6 : I.-M. MAC DONALD, G.-F. REED, B.-J. WAKEMAN . Strabismus after regional anaesthesia for cataract surgery ; Can J Ophthalmol. 2004 Apr ; 39 (3) ; 267-71

 

7 :  I.-A. PEARCE, P.-M. MAC CREADYR, P.-M. WATSON ; Vertical diplopia following local anaesthetic cataract surgery : predominantly a left eye problem ? ; Eye. 2000 Apr ; 14 (Pt2) ; 180-4

 

8 : D.-A. JOHNSON ; Persistent vertical binocular diplopia after cataract surgery ; Am J Ophthalmol. 2001 Dec ; 132 (6) ; 831-5

 

9 : STROUTHIDIS NG, S SOBHA , L LANIGAN, C.-J. HAMMOND, L. S., N.-G. ; Vertical diplopia following peribulbar anesthesia : the role of hyaluronidase ; J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 2004 Jan-Feb ; 41 (1) ; 25-30

 

10 : G. TAYLOR, J.-M. DEVYS, F. HERAN, B. PLAUD;  Early exploration of diplopia with magnetic resonance imaging after peribulbar anaesthesia ; Br J Anaesth. 2004 Jun ; 92 (6) ; 899-901.