LES STRABISMES DIVERGENTS PRIMITIFS

M. BOURRON MAIDGNIER LYON

Le strabisme divergent est une déviation en dehors d’un œil. Dans les Exotropies Primitives, la déviation peut être intermittente ou constate, monoculaire ou alternante. Nous ne parlerons pas des Exotropies Secondaires qui posent des problèmes thérapeutiques particuliers : Xt séquelles de paralysie du III, d’anomalies musculaires congénitales, Xt avec amblyopie organique profonde, Xt secondaires à une Esotropie (passage en divergence spontané ou après une intervention chirurgicale de l’ésotropie).

CLASSIFICATION DES EXOTROPIES PRIMITIVES

On peut tenir compte de différents critères :

- La compensation de la déviation

*Xt intermittentes

* Xt constantes

- La date d’apparition de la déviation

* Xt congénitales

* Xt précoces (3 à 6 mois), constantes : immaturité du système visuel

* Xt tardives survenant après la première année, pendant laquelle une expérience visuelle binoculaire a permis la maturation des voies visuelles binoculaires,

- L’état sensoriel

*Xt intermittentes normosensorielles

* Xt constantes pour CR anormale

* Cas intermédiaires avec Dualité de CR (CRAN quand le sujet diverge, CRN quand il contrôle).

Il est difficile de trouver une classification qui tienne compte de tous ces facteurs. Aussi est-il plus commode, quand on examine un sujet strabique, d’étudier systématiquement

= la déviation et ses variations,

= puis les différentes composantes de la déviation :

- Date d’apparition du strabisme,

- Composante optique (AV – Amblyopie – Composante accommodative)

- Composante motrice

- Composante sensorielle

On fait ensuite la synthèse de toutes ces réponses, afin d’adapter le traitement à chaque patient. Nous verrons les particularités de ces composantes dans les Exotropies Primitives.

Puis nous détaillerons certaines FORMES CLINIQUES et leur traitement.

LES EXOTROPIES INTERMITTENTES (classification de Duane)

= Xt plus importante de loin que de près, de type excès de divergence, les plus fréquentes,

= Xt plus nette de près que de loin, de type hypo accommodatif (myope non corrigé, hypoaccommodation familiale),

= DUANE a décrit un troisième tableau, Xt de type basique où la déviation est identique de loin et de près. En réalité les strabismes sont rarement concomitants, et la déviation varie avec les conditions de l’examen : le cover test alterné très dissociant, libère la déviation de près, qui devient identique à la déviation de loin (AO max).

LES EXOTROPIES CONSTANTES

On peut distinguer :

=les Xt constantes précoces avec nystagmus de type latent / manifeste

= les Xt constantes apparues après la maturation du système visuel. L’état sensoriel est généralement très perturbé.

L’objectif à atteindre (guérison esthétique, fonctionnelle) et le traitement lui-même différent dans ces Formes Cliniques.