MES PROTOCOLES OPERATOIRES

Du plus simple au plus compliqué +++

A .Spielmann

I – Mes conceptions de la chirurgie Oculomotrice

Classification des déviations à corriger : Positions des yeux chez tout sujet éveillé

1- Une position de base = point de départ fixe = stable

Identique avec et sans fixation ‘ –normale’ ou anormale Horizontales Verticales Torsionnelles

2- Des innervations déclenchées par la fixation / sur position de base normale ou anormale

1° Physiologiques : Les vergences de Maddox

Accommodation –convergence- v. proximales Fusion

Normales ou anormales = Horizontales

2° Pathologiques les strabismes précoces toujours anormales HVT

3- Des mouvements conjugués

4- Des réflexes posturo-vestibulaires omniprésents * Illustration diagnostique

II – Les techniques chirurgicales

1- La chirurgie ‘conventionnelle’

Reculs – Plicatures – des muscles droits – des obliques

2- La chirurgie réglable

Aussi souvent que possible sur plusieurs muscles

3- La Fadenopération / angle variable horizontal

Fréquence +++ sur les deux DI à 13 mm

4- La chirurgie de la torsion *chirurgie dissociée /Le déplacement de l’insertion des m. droits

III – Exemples de protocoles employés / classification du plus simple au plus compliqué

Difficultés +/- + ++ +++ diagnostic choix du protocole technique état des lieux œil fragile

1- Position de base anormales Horizontale Verticales Torsionnelles …

a- Anomalie horizontales

Phories –tropies * exotropie +/-

· Fibroses ex des Duane *de simple +/- à *difficile ++

· Œil fragile *myopathie myopique +++

b Déviations verticales + *Basedow +/- *Fibroses +++

c Torsionnelles +++ les extorsions et les intorsions

De *GO + à * déséquilibres orbito-capsulaires +++

En résumé : pathologie ’pure’ de la Position de base de l’horizontalité pure à déviations torsionnelles de m. ‘normaux’ à fibrosés + /- brides +/- adhérences de chirurgie simple à acrobaties chirurgicales.

2- Innervations anormales

1° Troubles des vergences accommodatives +/- toujours horizontales

Str accommodatifs excès de convergence la Fadenopération

Ex : sir * Ortho +/- * Eso de base + * Eso de base ++

2° Innervations pathologiques des strabismes précoces

a) Innervations horizontales +/- : DHD NL Add de fixation

*Ortho +/- *Eso + * Exo-position ++ de base

b) Innervations verticales et torsionnelles DVD DTD de +/- à +++

-DVD simple recul des DS réglables (dès que possible si asymétriques)

- DVD avec A avec incyclo de fixation : recul des DS (+/- déplacement nasal)

- DVD avec DTD = extorsion : recul des DS avec déplacement temporal de l’insertion

- DVD avec DTD déviation de base verticale

- DVD avec DTD et incyclo de fixation ??

3- Les N

· N acquis oscillopsies chirurgie de tous azimuts

En résumé, Jamais simple

Cas les plus faciles horizontaux purs

- Position de base horizontale anormale – pas d’anomalies capsulomusculaires ni d’innervations anormales

Chirurgie conventionnelle banale réglable dès que possible

- Innervations anormales horizontales sur Othoposition horizontale

Fadenopération sur les deux D. Internes

Cas difficiles

- Position anormales en torsion / diplopie oblique / torticolis majeurs

Chirurgie des obliques Déplacement d’insertion des muscles verticaux .Nettoyages

- Innervations anormales verticales et torsionnelles

Recul des verticaux +/- déplacement des m. droits

- Pathologie de base et d’innervation associées …. Tout à la fois.

Cas extrêmement difficiles +++

- Adhérences brides problèmes orbito-capsulo-musculaires brides multiples

Grand nettoyage. Où en est-on après le débridage ? Chirurgie réglable de nombreux muscles.

- Diplopie oscillopsies fusion pauvre demandent une précision ++

La grande difficulté est de comprendre le cas ……….. et parfois d’oser