Paralysies du IV uni et
bilatérales
E Laurent Montpellier
Le
concept de Paralysie du IV a des limites
flous . Ceci est souvent sous-entendu mais rarement clairement
formulé dans la littérature.
Pour Von Noorden
la paralysie du IV est la forme
la plus commune de P.O.M
(paralysie oculomotrice) comme
pour la plupart des strabologues.
Il reconnaît volontiers que ce n’est pas l’avis des neuroophtalmologues.
Dans
sa statistique personnelle les formes congénitales sont la première cause : 39% des cas ;
les formes idiopathiques sont la troisième avec 23.2% des cas. Dans
les séries neurophtalmologiques ces causes sont rares.
Strabologues
et neurologues parlent- ils de la même
chose ? Probablement pas ou pas
totalement !
En fait il existe grossièrement 2 tableaux
cliniques assez différents pour être isolés.
Le premier est peu fréquent, sa
symptomatologie est récente, aiguë,
invalidante. Une lésion du Système Nerveux Central est souvent connue elle
domine le tableau : C’est la paralysie du IV au sens du neurologue, la
vraie Paralysie du IV.
Le strabologue est
très souvent confronté à un tableau clinique proche que le neurologue ne voit jamais .La gène est connue, plus ou moins négligée et compensée depuis toujours. C’est ce tableau qui «
gonfle » les statistiques de Von Noorden. Les auteurs anglo-saxons (et les Français)
reconnaissent implicitement cette entité
en parlant de « parésie congénitale » en
l’opposant à la paralysie acquise du IV
. Les auteurs Germaniques sont plus
radicaux et préfèrent parler de
strabisme Sursoadducteur. L’intérêt de cette taxinomie sémiologique est
de supprimer toute référence étiologique neurologique effectivement très
discutable. Les strabologues français faisaient au début de siècle,
référence au strabismus sursoadductorius (Poulard 1912) mais l’usage s’est
perdu avec le temps.
Je ne traite pas ici
des dysfonctions congénitales de l’oblique supérieur, qui sont analysées par
Heimo Steffen.
Je ne reprendrai pas
la question paralysie du IV de manière exhaustive telle que l’on peut la trouver
dans un traité, il y en a d’excellents
en français. Mon but est
seulement de souligner quelques points
pratiques importants à mes yeux.
Etiologie
Le traitement étiologique prime sur le traitement symptomatique , il doit être réalisé dans la mesure du possible avant .
Le traitement symptomatique de la diplopie repose d’abord sur l’occlusion +/- totale et permanente à la phase aigue .
Le traitement étiologique effectué,le classique délai de 6 mois de non évolutivité s’impose avant d’envisager la cure chirurgicale .
Le traitement chirurgical compensateur de choix de la paralysie du nerf pathétique me semble le renforcement par plicature ou résection de la partie réflechie du tendon du muscle oblique supérieur.
En fonction de l’importance de la cyclotorsion ou de la déviation verticale on peut y ajouter un deuxieme muscle .
Chirurgie combinée unilaterale des obliques si la torsion est importante ( cas assez fréquent) .
Si la déviation verticale est importante le choix d’un deuxième muscle peut se porter sur un muscle droit . l’ affaiblissement du droit superieur homolatéral a l’avantage d’une chirurgie par une seule voie d’abord mais présente l’inconvénient de majorer l’excyclotorsion. On peut lui préferer le recul (ajustable) du droit inférieur controlatéral.
Enfin la paralysie bilatérale des obliques inferieurs , assez fréquente en cas de traumatisme cranien , beneficiera d’un renforcement bilateral des obliques inferieurs parfois limité à une plicature bilatérale triangulaire de la partie anterieure des obliques supérieurs très efficace en cas de parésie bilaterale limitée à une excyclotropie invalidante dans le regard en bas .
Bibliographie
A Poulard.La pratique ophtalmologique .Baillière et fils .1912
GK Von Noorden.Binocular vision and ocular motility.Mosby
.1990
N Miller. Walsh and Hoyt’s Clinical
Neuro-Ophtalmology .Williams and Wilkins .1985
Annexe1: