Paralysie du IV

Heimo Steffen Heidelberg

Introduction et définition

On peut définir la torsion oculaire comme une rotation de l’œil autour de son axe optique. Cette définition purement clinique est certainement valable dans la majorité des cas, mais il y a des circonstances dans lesquels cette définition est insuffisante.

Les troubles oculomoteurs les plus importants, dans lesquels la torsion oculaire a une importance primordiale dans le diagnostic et le traitement sont des troubles avec une dysfonction des muscles obliques.

parésie de l'oblique supérieur

La parésie de l'oblique supérieur (synonyme: paralysie du IV) est un trouble des muscles obliques qui importants sont: On peut distinguer:

- la parésie de l'oblique supérieur acquise (= parésie du nerf trochléaire, anglosaxons: acquired superior oblique palsy ) est due à une désintégration du nerf trochléaire résultant à une réduction de la fonction (force) de l'oblique supérieur. Il s‘agit d’une parésie d’un muscle isolé comparable par.ex. à une parésie du nerf VI, ou nous trouvons un trouble isolée du droit externe.

- la parésie de l'oblique supérieur congénitale (synonymes: strabisme sursoadducteur, anglosaxons 'congenital fourth nerve palsy’) est une entité clinique qui -a première vue- ressemble à une parésie acquise. Le deux conditions ont en commun par ex. une inclinaison de la tête sur le côté non affecté, un test positif de Bielschowsky. manifeste après une période plus ou moins longue de compensation

Étiologie d'une parésie du l'oblique supérieur acquise (= parésie du nerf trochléaire)

1. traumatisme crânien

2. problème vasculaire.

3. tumeurs

4. inflammations diverses

5. autres

Étiologie d'une parésie du l'oblique supérieur congénitale (hypothèses)

1. résultat d'une parésie oculaire congénitale ou précoce.

2. l' absence d'un ligament qui inhiberait la contraction de l'oblique inférieur. Ce manque d'inhibition résulterait dans une hyperfonction de l' oblique inférieur, se manifestant avec une élévation accentuée en adduction du globe. ‘hyperfonction primaire de l'oblique inférieur' après Bielschowsky

3.
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Diagnostic clinique

La cycloduction peut varier ( augmenter ou diminuer) dépendant de la direction du regard. C'est pour cela qu'il est absolument nécessaire de la mesurer non seulement en position primaire mais dans les différentes directions du regard, au minimum en PP et dans les positions cardinales. Dans une parésie trochléaire on ne se rend compte d'une atteinte bilatérale que si onmesure la cyclodéviation dans les 9 directions du regard. Dans une parésie bilatérale, la déviation verticale peut se compenser puisque le déficit d'abaissement du globe va dans la même direction. Par contre, l'excycloduction s'additionne des deux côtés.

Mesurement de la cyclodéviation

cylindres de Maddox petit

cylindres de Maddox grand

paroi-tangentielle de Harms: Cette méthode qui est basée sur le principe de la confusion a comme seule condition une correspondance rétinienne normale, ce qui est le cas dans la majorité des parésies acquises et congénitales. Un verre rouge foncée est tenu devant l'oeil fixant ce qui fait que le patient avec cet oeil ne voit que la lumière au centre de la paroi, le reste est invisible. Avec un pointeur vert qui est uniquement perçu par l'oeil non-fixant il pointe le lieu de la paroi où est perçu le point rouge. La distance entre la lumière centrale et l'endroit sur lequel le pointeur vert est localisé indique la grandeur de la déviation.

Comment mesurer la cyclotropie : l’objet de fixation n’est plus une lumière ponctuelle mais une ligne lumineuse blanche. Cette ligne lumineuse peut être orientée par une commande électrique et parcourt les graduations d’un rapporteur. L’œil couvert du verre rouge sombre perçoit exclusivement une ligne lumineuse rouge. L’autre œil est ouvert et perçoit l’environnement. On demande au patient de faire abstraction de la ligne blanche et de placer la ligne rouge perçue oblique à l’horizontale, au moyen de la commande électrique. La torsion se lit alors directement sur le rapporteur de la paroi.

Example d'un examen à la paroi tangentielle de Harms chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieure acquise de l'oeil droit:

Pour chaque direction visuelle on obtien trois chiffres. Le chiffre à gauche indique la déviation horizontale avec un 'D' pour divergent et 'C' pour convergent. Le chiffre à droite dans le quadrant spécifie la déviation verticale et le troisième chiffre en dessous des deux autres caractérise la cyclotropie avec les lettres 'ex' pour excyclotropie et 'in' pour incyclotropie.

Example d'un examen à la paroi tangentielle de Harms chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieure congénitale de l'oeil droit:

Si on compare les deux tableaux on réalise que la déviation verticale est plus accentuée chez les parésies congénitales que chez les parésies acquises et qu'elle est relativement concomitante de haut en bas. Chez les parésies acquises -par contre- la déviation verticale augmente, plus le regard va vers le bas. Contrairement à la déviation verticale, la cyclotropie est plus grande et plus incomitante dans les parésies que dans les parésies congénitales. Ce comportement différent de la déviation verticale et de la cyclotropie se manifeste dans la configuration du champ visuel.

diplopie diplopie

D

4° Ex

vision binoculaire

parésie congénitale de l’oblique supérieur

4° Ex

11°

C 5°

8° Ex

4° Ex

5° Ex

3° Ex

3° Ex

5° Ex

9° Ex

gauche

droite

30°

30°

C2°

11°

D

4° Ex

15°

4° Ex

14°

C 2°

4° Ex

4° Ex

5° Ex

3° Ex

4° Ex

3° Ex

5° Ex

gauche

30°

droite

30°

Champ visuel binoculaire d' une parésie acquise (à gauche) et congénitale (à droite) de l' oblique supérieure

Dans les parésie congénitales de l’oblique supérieur la zone dans laquelle les patients sont capables de vision binoculaire est séparée de la zone dans laquelle il y a diplopie par une ligne plus ou moins verticale. Dans les parésies acquises de l’oblique supérieur ces deux zones sont séparées par une ligne horizontale.

Ces critères importants pour le diagnostique différentiel des deux conditions peuvent être complétés par d'autres critères qui sont les suivants:

Diagnostique différentiel de la parésie acquise et congénitale de l' oblique supérieur

parésie de l‘oblique supérieure

condition acquise condition congénitale

diplopie: toujours présente graduelle, peut être absente

troubles: vertige,troubles d‘orientation asthénopies, s‘aggravant le soir

début des symptomes: brusque, soudainement graduel

strabisme: prèsque pas visible visible, surtout au regard à côté

inclinaison de la tête: prise consciemment prise automatiquement,

test de Bielschowsky: positive, surtout au regard en bas positive au regard en haut et en bas

déviation verticale: incomitante, en adduction.: 5-10° concomitante, en adduction:10-15° cyclotropie: en haut 1 -5°, en bas 5 - 10° concomitante, 3 - 5°

diplopie

diplopie

vision binoculaire

parésie acquise de l’oblique supérieur

En examinant les versions oculaires dans les différentes directions visuelles, on ne voit souvent pas de déviation verticale chez un patient avec une parésie acquise. Par contre, dans la majorité des cas, la déviation verticale est facile a voir dans les conditions congénitales.

L'inclinaison de la tête est présente dans les deux conditions. Alors que les patients avec parésie acquise sont très conscients de leur changement de position de la tête, les patients avec parésie congénitale ne se rendent pas compte qu'ils ont la tête inclinée mais souvent cela peut-être détecté sur des anciennes photos, par exemple sur le permis de conduire, qui est habituellement la plus ancienne photo du patient.

Le test de Bielschowsky est positif dans les deux groupes. C'est à dire que, si on incline la tête sur le côté atteint par la parésie, on mesure une augmentation de la déviation verticale. La différence entre la parésie et le strabisme sursoadducteur est que dans les parésies le test est surtout positif regard en bas, dans les strabismes sursoadducteurs le test de Bielschowsky et positif regard en bas et en haut.

Pour terminer le diagnostic différentiel entre ces deux conditions, il faut se rappeler, que l’amplitude de fusion verticale est beaucoup plus grande chez les strabismes sursoadducteurs. Vous savez que la fusion de déviations verticales jusqu'à 20° et même plus peut être observée alors que habituellement, elle reste normale dans les parésies trochléaires acquises.

Traitement des troubles obliques.

Quel est le meilleur traitement pour troubles oculomoteurs des muscles obliques ? Etant donné l'incomitance des déviations et la cyclotropie dans les parésies trochléaires, la chirurgie des muscles obliques promet d’être le meilleur choix. Un recul du droit inférieur sur le côté non-atteint peut améliorer la situation surtout dans les parésies congénitales mais l'incomitance est le torticolis sont moins bien traités qu'avec la chirurgie des muscles obliques.

Un traitement avec prismes doit être réservé pour des cas particuliers où la déviation verticale est la cyclotropie ne sont pas trop marquées.

Dans la chirurgie des muscles obliques pour les patients en question, on choisit soit le recul de l'oblique inférieur, soit un renforcement de l'oblique supérieur ou, dans la majorité des cas, une chirurgie oblique combinée.

Un traitement avec prismes doit être réservé pour des cas particuliers où la déviation verticale est la cyclotropie ne sont pas trop marquées.

le recul du petit oblique

Technique de Fink: après ouverture de la conjonctive par une incision radiaire dans le quadrant temporo-latéral, le droit externe est chargé sur un crochet qui permet de tenir l'oeil en adduction. Avec un écarteur étroit on peut écarter la capsule de Tenon jusqu'à ce qu'on voit la bande rouge du petit oblique sous le feuillet ténonien profond. Alors que l'assistant tient le crochet avec le droit externe et l'écarteur, l'opérateur soulève le petit oblique avec une pincette et l'engage sur un petit crochet. Ensuite le petit oblique est tiré vers l'avant de son extrémité puis il est dégagé de sa capsule de Tenon. Le prochain pas est la désinsertion du muscle avec une paire de ciseaux. Ensuite on place les sutures au niveau du premier tiers de l'insertion en partant du bord antérieur de l'insertion. Strictement cette technique est une combinaison d'un recul et d'une ténotomie des fibres postérieures. Le point de réinsertion est déterminé à partir du point indiqué par le marqueur de Fink. Cet instrument a une tige pour le tenir et à l'autre extrémité deux branches formant un 'V', chacune de 6 mm de longueur. L'extrémité de l'une des branches est placée à l'extrémité inférieure de l'insertion du droit externe en prolongation de cette insertion. L'autre branche est dirigée vers l'arrière. Son extrémité indique un point situé à 8 mm de l'angle antérieur de l'insertion physiologique du petit oblique. Selon le dosage voulu, la réinsertion peut se faire au niveau de ce point ou alors au-dessus ou au-dessous de lui. A Giessen, on détermine le point de réinsertion au moyen d’un compas et l’on pratique un antéro-déplacement de 1 mm pour chaque tranche de 3 mm de recul. Petite remarque: Il est possible de varier davantage l’effet de ce recul en changeant la distance de la réinsertion du limbe sclérocornéen. Si on raccourcit la distance on a moins d'effet sur la cyclotropie et vice versa.

technique pour un renforcement du grand oblique

La technique pour un renforcement du grand oblique est essentiellement celle décrite par Cüppers en 1963. Après une incision radiaire de la conjonctive dans le quadrant temporo-supérieur, la capsule de Tenon est disséquée avec des ciseaux fermés puis un crochet est glissé du coté temporal et derrière l'équateur sous le droit supérieur. L'oeil est doucement tirée vers le bas et vers l'intérieur . Avec un écarteur on écarte le bord temporal du droit supérieur ce qui fait apparaître le tendon du grand oblique. Crochet et écarteur sont donnés à l'assistant puis avec un pincette on saisit le tendon pour le charger sur un petit crochet et le libérer des fibres de Tenon. Ensuite le tendon est chargé sur le plicateur de Cüppers qui permet un dosage précis de la longueur du pli. Le tendon lui-même après être plié est suturé au bord antérieur et au bord postérieur. La plicature du tendon est finalement superficiellement fixée sur la sclère du côté temporal de l'insertion.

l' occlusion diagnostique

Dans des cas atypiques avec des angles strabiques atypiques une occlusion diagnostique est recommendée pour faciliter le choix de la chirurgie envisagé chez un patient avec une parésie de l'oblique supérieur.

L'interruption de la vision binoculaire pendant quelques jours est accompagnée d'une augmentation de l'incomitance de la déviation verticale et de la cyclotropie. Dans ces cas-là, on peut choisur une chirurgie des muscles obliques. Si la comitance des angles strabiques persiste en dépit d'une occlusion diagnostique, le recul du droit inférieur du coté non-atteint est probablement le meilleur choix..

efficacité de chirurgie combinée des muscles obliques

La chirurgie combinée des muscles obliques peut etre recommandée si la déviation verticale, mesurée en adduction est supérieure de 12 °.

En moyenne on obtient une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,4 ° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d'environ 1° par mm.

chirurgie monomusculaire

La chirurgie monomusculaire consiste d'un recul du petit oblique ou d' un renforcement du grand oblique. En moyenne on obtient une réduction de la déviation verticale en adduction de 1,0 ° par mm de trajet opératoire et une réduction de la cyclotropie d'environ 0,7° par mm dans les recul du petit oblique. L'effet sur la cyclotropie d'un renforcement du grand oblique est moins prédictible.

Dans la chirurgie des muscles obliques combinées et dans le renforcement isolée du grand oblique avec le dosage recommandé on a souvent une surcorrection postopératoire de la cyclotropie et/ou de la déviation verticale surtout au regard en haut e adduction, soi disant un effect ffect de Brown. Il y a un relâchement de l'effect opératoire après quelques moiset une réduction du syndrome de Brown et de la surcorrection de la cyclotropie.

Une opération des muscles horizontaux y compris la myopexie rétroéquatoriale n'a pratiquement pas d'effect sur l'opération des muscles obliques. L'effect d'une opération horizontale sur la déviation verticale en adduction est une quantité négligable.

Autrement dit la chirurgie des muscles obliques -monomusculaire ou combinée- garde son effectivité si elle est combinée avec une chirurgie des muscles horizontaux. Les deux types de chirurgie peuvent etre faits simultanément sans changement d‘éffectivité par rapport à une chirurgie uniquement horizontale ou oblique.