CONDUITE
SIMPLE A TENIR DEVANT
UN
NYSTAGMUS
Nicolas Gravier Nantes
*Chez un nourrisson*
I- EXAMEN CLINIQUE : l’examen
clinique est la base de l’orientation diagnostique dictant la conduite à
tenir :
A- Antécédents :
recherche d’antécédents familiaux de nystagmus, de strabisme, de pathologies
oculaires amblyopigènes ou cécitantes.
Antécédents personnels :
prématurité, souffrance néonatale, troubles neurologiques associés,…
B- Analyse du
comportement visuel : réflexes psycho-visuels à rapporter à l’âge.
C- Analyse de
la morphologie du nystagmus : pendulaire, à ressort, pendulo-ressort,
symétrique ou non, variation du nystagmus dans les versions (Loi de
Alexander : le nystagmus bat dans le sens de la version : bat à
droite dans les versions droites, bat à gauche dans les versions gauches),
recherche d’une composante verticale et ou rotatoire.
L’analyse du nystagmus sera
complétée par un examen sous écran qui va permettre de rechercher deux
éléments :
-
un strabisme associé
-
une composante latente au nystagmus
D- Appréciation
de l’acuité visuelle par la technique du regard préférentiel.
E- Examen
ophtalmologique à la lampe à fente.
F- Examen du
fond d’œil.
G- Réfraction
objective après Cycloplégie.
II- ORIENTATION CLINIQUE
Nous allons nous servir de la
morphologie du nystagmus pour établir l’orientation clinique.
A- Nystagmus
latent ou nystagmus manifeste latent
Le nystagmus latent se caractérise
par l’apparition d’une secousse nystagmique lorsque l’on occlut un œil. Ce
nystagmus peut-être latent pur sans aucun nystagmus permanent, seule
l’occlusion permet de révéler les secousses. Lorsqu’il existe un nystagmus qui
est aggravé par l’occlusion on parle de nystagmus manifeste latent. La
caractéristique essentielle est que le nystagmus bat vers l’œil découvert. Donc
lorsque le cache est sur l’œil droit le nystagmus bat à gauche. Lorsque le
cache est sur l’œil gauche le nystagmus bat vers la droite (phase rapide vers
la droite).
Dans ces cas là on peut assimiler
le nystagmus à un strabisme et l’on est dans le cadre du syndrome du strabisme
précoce.
En dehors d’un point d’appel, il
n’y a donc pas lieu d’envisager d’autres bilans et la prise en charge est celle
du strabisme (correction optique, dépistage et traitement de l’amblyopie,
correction du strabisme). Par contre il est fréquent (25 % des cas) de
retrouver un problème ophtalmologique pouvant participer à une amblyopie et/ou
au nystagmus : albinisme, dégénérescence tapéto-rétinienne…Un bilan
complémentaire électro-physiologique ne sera réalisé qu’ultérieurement en cas
de non récupération d’une amblyopie à fortiori lorsqu’elle est bilatérale.
Cependant, en cas de strabisme
précoce en exotropie, il faudra rechercher une origine neurologique présente
dans environ 30% des cas.
B- Nystagmus
patent
Il s’agit d’un nystagmus
permanent, pendulaire, pendulo-ressort ou à ressort qui n’augmente pas et dont
les caractéristiques ne varient pas lors de l’occlusion d’un œil.
1. L’examen
ophtalmologique est anormal
a) Anomalies du segment
antérieur : nous insisterons tout particulièrement sur la recherche
d’une transi lumination irienne qui signe un albinisme. Cette
transillumination irienne n’est pas toujours facile à mettre en évidence mais
il faut s’efforcer de la rechercher. L’albinisme peut être évident en cas
d’albinisme oculo-cutané mais il faut rechercher des albinismes partiels dans
une forme oculaire pure.
C’est un diagnostic trop souvent
méconnu mais il faut s’évertuer à obtenir cette transillumination irienne.
L’albinisme est la première cause
de nystagmus (environ 20 % des cas suivant les séries).
En dehors de l’albinisme, il faut
rechercher toute affection cécitante du segment antérieur (cataracte
bilatérale, malformation…)
b) Anomalies du segment
postérieur : malformation de la papille, anomalies de la macula
malformative ou dégénérative, hypoplasie de la macula… On pourra s’aider dans
ces cas là d’un électrorétinogramme et de potentiels évoqués visuels.
-
tous ces nystagmus sont des nystagmus sensoriels.
2. L’examen
ophtalmologique normal
Il faut réaliser un bilan
électro-physiologique : ERG + PEV
a) ERG anormal : faire bilan
neuro-pédiatrique. Si pathologie ophtalmologique isolée : nystagmus sensoriel (toutes les
dégénérescences rétiniennes…)
Ou bien le syndrome est associé à
une pathologie neurologique entrant dans le cadre de syndrome malformatif ou de
déficit plus diffus : nystagmus neuro-sensoriel.
b) ERG normal : dans ces cas
là on demande des PEVet une IRM :
-
ERG normal, PEV anormal : on recherchera sur l’IRM un
gliome des voies optiques. En cas de normalité, il faudra refaire cet examen.
Ce n’est que si l’IRM est strictement normale à plusieurs reprises, éliminant
un tel gliome, que l’on pourra conclure à une atrophie optique héréditaire qui
est un diagnostic d’élimination.
-
ERG normal, PEV normal:
IRM anormale : nystagmus neurologique : faire bilan
neuro-pédiatrique.
IRM normale : nystagmus idiopathique : qui sera
donc un diagnostic d’élimination.
C-Nystagmus
vertical et/ou rotatoire
A priori origine neurologique donc
demander d’emblée une IRM avant le bilan électro-physiologique à
la recherche d’une pathologie neurologique (gliome des voies optiques,
pathologies du tronc cérébral…)
D-
Nystagmus de la tête
On rapprochera de ces nystagmus
verticaux le nystagmus de la tête qui mérite également une exploration neuroradiologique
d’emblée. L’association nystagmus acquis du nourrisson (le plus souvent
asymétrique, voire unilatéral) + nystagmus de la tête + Torticolis est en
faveur d’un spasmus nutans. Il s’agit d’une entité rare, régressive, dont le bilan
neuropédiatrique et neuroradiologique est normal.
*Chez un adulte*
Tout
Nystagmus apparaissant chez un adulte doit faire l’objet d’une recherche
étiologique avec bilan neurologique et imagerie IRM. La présence d’oscillopsies
signe le caractère acquis et impose cette exploration.