MOTILITE :

 

HELENE COHEN ,MICHELE DUFLANC

 

MOTILITE ET INCOMITANCE

 

Incomitance: “caractéristique d’un strabisme dans lequel l’angle de déviation peut varier selon l’œil qui fixe et selon les variations des versions et des vergences”

 

 

      DUCTIONS

      VERSIONS: incomitance horizontale, verticale et torsionnelle

      VERGENCES: incomitance loin/près et accomodative

      DOMINANCE OCULAIRE : incomitance de latéralisation

      INCOMITANCE CINETIQUE ET TEMPORELLE.

 

MOTILITE : DUCTIONS

      Mouvement oculaire considéré sur un œil à la fois, dans un but sémiologique dans les positions diagnostiques du regard afin d’étudier:

   les propriétés motrices de chaque œil et

   les limites des ductions par rapport aux repères normaux ( le limbe se déplace de 10 mm en ADD ABD, et abaissement et de 5 à 7 mm en élévation)

 

      Elles se font autour de 3 axes: horizontal ,vertical, et torsionnel:

   abduction (duction horizontale en dehors)

    adduction (duction horizontale en dedans)

    abaissement

   élévation

   extorsion (duction tortionnelle vers la tempe)

    intorsion (duction tortionnelle en dedans)

 

      Test de duction forcée: duction passive à la pince:

   négatif (mouvements normaux)

   positif( restriction des mouvements)

 

      Technique d’examen: le sujet immobile tête droite, suit un point lumineux dans les différentes positions diagnostiques du regard.

      On note les déficiences et les mouvements nystagmiques éventuels.

 

MOTILITE: VERSIONS

      Mouvements des deux yeux dans le même sens, étudiant le champ d’action des muscles synergiques dans les positions diagnostiques:

   regard à droite (DL droit/DM gauche)

   regard en haut et à droite (DS droit/OI gauche)

   regard en haut et à gauche (OI droit /DS gauche)

   regard à gauche (DM droit /DL gauche)

   regard en bas et à gauche (OS droit/DI gaughe)

   regard en bas et à droite (DI droit OS gauche)

 

      Les hyper et hypoactions sont notées et relevées sur un schéma et côtées( + à +++ ou - à ---)

 

EXAMEN DES VERSIONS ET DES INCOMITANCES

      Incomitance horizontale: caractéristique du spasme ou angle variable.

      Incomitance verticale: syndromes alphabétiques A/V

      Incomitance torsionnelle: manœuvre de Bielshowsky, examen de la torsion.

 

VERSIONS: INCOMITANCE HORIZONTALE  

      Observation des mouvements oculaires

    test d’excursion : en faisant suivre un objet dans les positions diagnostiques du regard: comparaison des différences motrices de l’œil sain et de l’œil atteint

    fluidité des mouvements et poursuite ;

    en cas de spasme: blocage de l’œil non fixateur en adduction puis déblocage rapide en prenant la fixation dans le mouvement d’abduction ;

   signe du “stop de Corcelle”: un œil étant occlus on déplace devant l’œil fixateur un objet de droite à gauche pour l’œil droit et à 30 ° d’adduction de l’œil fixateur on découvre l’œil occlus qui est resté en adduction.

    le synchronisme du mouvement des yeux n’est pas obligatoire.

 

§         Les incomittances de version sont caractéristiques de l’angle variable.            

 

Etude des mouvements réflexes d’origine vestibulaire: manœuvre des yeux de poupée

   étude des mouvements des yeux lors des changements rapides des positions de la tête mettant en évidence la pseudo-paralysie de l’abduction des ésotropies précoces.

 

VERSIONS: INCOMITANCE VERTICALE

      Syndromes alphabétiques caractérisés par une incomitance de la déviation entre le regard en haut et en bas.

      Syndrome A

     pour une ésotropie, angle de déviation plus important dans le regard en haut, inversement pour un divergent,

    abaissement en adduction, hypoaction des OI, hyperaction des OS , symétrique ou asymétrique,

    parfois associé à une obliquité mongoloïde des fentes palpébrales et incyclotorsion des globes oculaires.

      Syndrome V:

       pour une ésotropie angle de déviation plus important dans le regard en bas, inversement pour un divergent.

      pouvant se compliquer d’une élévation en adduction, hyperaction des OI, hypoaction des OS, bilatérale ou non, symétrique ou non,

       parfois obliquité anti-mongoloïde des fentes palpébrales, excyclotorsion des globes oculaires et pseudo ectopie maculaire

      Syndrome X et Y

 

VERSIONS: INCOMITANCE TORSIONNELLE

Difficile de mesurer une cyclodéviation ou cyclotorsion

      Inclinaison de la tête:

    meilleur signe d’appel d’une cyclodéviation,

    torticolis tête inclinée du côté de l’œil en incyclotorsion, (OI parétique) et du côté opposé à l’œil en excyclotorsion( OS parétique).

    Manœuvre de Bielshowsky.

      Mouvements de torsion

    non décelables au CT sauf si d’amplitude suffisante.

      Positions de torsion :méthodes objectives et subjectives :

 

maneuvre de Bielschwolsky

      caractéristique d’une paralysie de l’OS

   sujet fixant droit devant,

    l’inclinaison de la tête côté atteint entraîne une élévation de l’œil: l’incyclotorsion liée à la flexion de la tête est totalement assurée par le DS intorteur . La contraction du DS élévateur entraine une élévation de l’œil.

    L’inclinaison de la tête côté sain entraine une diminution de  l’hypertropie de l’œil atteint.

 

§         Methodes objectives:

   repérage de la TA à l’ophtalmoscope et au CV

   excyclotorsion papille plus haute que la fovéa au FO et TA en situation inférieure au CV et inversement dans l’incyclotorsion: pseudo ectopie maculaire de Weiss

 

§         Méthodes subjectives :

     la torsion se mesure tête droite;

     l’inclinaison subjective de l’image est inversée par rapport à la rotation de l’œil,

1.      la baguette de Maddox en monoculaire

    exemple Maddox vertical OD,

     OG occlus,

    point de  fixation en  VL perçu comme un trait rouge horizontal,

     partie nasale de la barre rouge inclinée vers le bas excyclotorsion OD et rotation anti horaire corrigeant l’obliquité,

     vers le haut incyclotorsion OD et rotation horaire corrigeant l’obliquité

 

 

 

 

 

2.      Baguettes de Maddox en binoculaire:

-une rouge et une blanche ,

      +/- prisme vertical de 4 dioptries,

      - sur monture d’essai ou cyclophoromètre, mesure de la torsion en faisant tourner   la baguette dans le verre gradué jusqu’à la mise en parallèle des 2 lignes

      Synoptophore ,synoptomètre

      Coordimètre type Lancaster ou mieux Harms

      Verres striés

      Prisme vertical compensateur qui peut contrôler la torsion.

 

 

MOTILITE: VERGENCES

      Mouvements disjoints où les deux yeux se déplacent en sens opposé,

    décrits par Maddox

   passage de la  position de repos à la position de fixation binoculaire

    et d’une position de fixation de loin à une fixation de près.

      A l’origine des incomitances loin/près, avec/sans fixation, avec / sans accomodation.

      Position de repos anatomique de divergence des axes visuels ( sommeil anesthésique profond).

      4 forces de convergence:

   sans fixation: vergence tonique (position de repos physiologique)

   liées à la fixation:

   vergence accomodative : triade accomodation convergence myosis, PPC 8 à 10 cm .

    vergence proximale : déclenchée par la notion de proximité d’un objet.

   vergence fusionnelle: liée à la fixation bifovéolaire.

 

Tests spécifiques à l’étude des vergences

   position de repos sans innervation sous AG,

   position de repos sans fixation:angle statique ,

    écrans translucides bilatéraux,

    photos dans le noir

     test d’éblouissement de Jeanrot

     position sans fusion et sans accomodation: angle de base ou angle minimum

    en fixation de loin pour éliminer vergence proximale

    avec COT pour éliminer vergence accomodative

    en fixation monoculaire pour éliminer vergence fusionnelle

   angle maximum

    en fixation binoculaire :avec fusion, au  CTA,

    sans COT: avec accomodation

     en VP : avec proximité

 

 

 

 

 

 

DOMINANCE OCULAIRE

 

      Essentielle en strabologie: toujours un œil dominant même dans un strabisme alternant détermine la direction du torticolis et conditionne l ’indication opératoire.

      Détermine le degré de déviation: typique dans une POM (déviation primaire, et secondaire) peut exister dans les strabismes d ’où l ’intérêt de l ’examen OD fixant, et OG fixant: incomitance de latéralisation

 

INCOMITANCE CINETIQUE ET TEMPORELLE

 

      Cinétique: révélée par l ’électro-oculographie ou la photo-oculographie et concerne les mouvements de saccade, de poursuite et le NOC (dyssynérgie paralytique ou dissociée)

      Temporelle: strabisme intermittent, chaque fois que la déviation s ’annule.

 

 

 

MOTILITE

      Capitale pour déterminer:

    une impotence de duction,

    les différentes incomitances ,

    l’œil fixateur

      Comprendre le mécanisme du strabisme:

    composante anatomique et

    innervationnelle +/- liée à la fixation et la variabilité de l’angle.

      Affiner l’indication opératoire:

     Faden opération pour la composante innervationelle

    et chirugie conventionnelle pour la composante anatomique du strabisme.