MOTILITE :
HELENE
COHEN ,MICHELE DUFLANC
MOTILITE ET INCOMITANCE
Incomitance:
“caractéristique d’un strabisme dans lequel l’angle de déviation peut varier
selon l’œil qui fixe et selon les variations des versions et des vergences”
•
DUCTIONS
•
VERSIONS: incomitance horizontale, verticale et torsionnelle
•
VERGENCES: incomitance loin/près et accomodative
•
DOMINANCE OCULAIRE : incomitance de latéralisation
•
INCOMITANCE CINETIQUE ET TEMPORELLE.
MOTILITE : DUCTIONS
•
Mouvement oculaire considéré sur un œil à la fois, dans un
but sémiologique dans les positions diagnostiques du regard afin d’étudier:
–
les propriétés motrices de chaque œil et
–
les limites des ductions par rapport aux repères normaux ( le
limbe se déplace de 10 mm en ADD ABD, et abaissement et de 5 à 7 mm en
élévation)
• Elles se
font autour de 3 axes: horizontal ,vertical, et torsionnel:
•
abduction (duction
horizontale en dehors)
•
adduction (duction horizontale en dedans)
•
abaissement
•
élévation
•
extorsion (duction
tortionnelle vers la tempe)
•
intorsion (duction tortionnelle en dedans)
• Test de
duction forcée: duction passive à la pince:
•
négatif (mouvements
normaux)
•
positif( restriction des
mouvements)
•
Technique d’examen: le sujet immobile tête droite, suit un
point lumineux dans les différentes positions diagnostiques du regard.
•
On note les déficiences et les mouvements nystagmiques
éventuels.
MOTILITE: VERSIONS
• Mouvements
des deux yeux dans le même sens, étudiant le champ d’action des muscles
synergiques dans les positions diagnostiques:
•
regard à droite (DL
droit/DM gauche)
•
regard en haut et à
droite (DS droit/OI gauche)
•
regard en haut et à
gauche (OI droit /DS gauche)
•
regard à gauche (DM
droit /DL gauche)
•
regard en bas et à
gauche (OS droit/DI gaughe)
•
regard en bas et à
droite (DI droit OS gauche)
•
Les hyper et hypoactions sont notées et relevées sur un
schéma et côtées( + à +++ ou - à ---)
EXAMEN DES VERSIONS ET DES INCOMITANCES
•
Incomitance horizontale: caractéristique du spasme ou angle
variable.
•
Incomitance verticale: syndromes alphabétiques A/V
•
Incomitance torsionnelle: manœuvre de Bielshowsky, examen de
la torsion.
VERSIONS: INCOMITANCE HORIZONTALE
•
Observation
des mouvements oculaires
– test d’excursion : en faisant suivre
un objet dans les positions diagnostiques du regard: comparaison des différences
motrices de l’œil sain et de l’œil atteint
•
fluidité des mouvements et poursuite ;
•
en cas de spasme: blocage de l’œil non
fixateur en adduction puis déblocage rapide en prenant la fixation dans le
mouvement d’abduction ;
•
signe du “stop de
Corcelle”: un œil étant occlus on déplace devant l’œil fixateur un objet de
droite à gauche pour l’œil droit et à 30 ° d’adduction de l’œil fixateur on
découvre l’œil occlus qui est resté en adduction.
– le synchronisme du mouvement des yeux
n’est pas obligatoire.
§
Les incomittances de version sont caractéristiques de l’angle
variable.
Etude des
mouvements réflexes d’origine vestibulaire: manœuvre des yeux de poupée
–
étude des mouvements des yeux lors des changements rapides
des positions de la tête mettant en évidence la pseudo-paralysie de l’abduction
des ésotropies précoces.
VERSIONS: INCOMITANCE VERTICALE
•
Syndromes alphabétiques caractérisés par une incomitance de
la déviation entre le regard en haut et en bas.
•
Syndrome A
–
pour une ésotropie, angle de déviation plus
important dans le regard en haut, inversement pour un divergent,
–
abaissement
en adduction, hypoaction des OI, hyperaction des OS , symétrique ou
asymétrique,
– parfois associé à une obliquité
mongoloïde des fentes palpébrales et incyclotorsion des globes oculaires.
•
Syndrome V:
•
pour une ésotropie angle de déviation plus
important dans le regard en bas, inversement pour un divergent.
•
pouvant
se compliquer d’une élévation en adduction, hyperaction des OI, hypoaction des
OS, bilatérale ou non, symétrique ou non,
• parfois obliquité anti-mongoloïde des fentes palpébrales,
excyclotorsion des globes oculaires et pseudo ectopie maculaire
•
Syndrome X et Y
VERSIONS: INCOMITANCE TORSIONNELLE
Difficile de mesurer une
cyclodéviation ou cyclotorsion
•
Inclinaison de la tête:
–
meilleur
signe d’appel d’une cyclodéviation,
–
torticolis
tête inclinée du côté de l’œil en incyclotorsion, (OI parétique) et du côté
opposé à l’œil en excyclotorsion( OS parétique).
– Manœuvre de Bielshowsky.
•
Mouvements de torsion
– non décelables au CT sauf si
d’amplitude suffisante.
•
Positions de torsion :méthodes objectives et
subjectives :
maneuvre de Bielschwolsky
caractéristique d’une paralysie de l’OS
–
sujet fixant droit devant,
–
l’inclinaison de la
tête côté atteint entraîne une élévation de l’œil: l’incyclotorsion liée à la
flexion de la tête est totalement assurée par le DS intorteur . La contraction
du DS élévateur entraine une élévation de l’œil.
–
L’inclinaison de la
tête côté sain entraine une diminution de
l’hypertropie de l’œil atteint.
§
Methodes objectives:
–
repérage de la TA à l’ophtalmoscope et au CV
–
excyclotorsion papille plus haute que la fovéa au FO et TA en
situation inférieure au CV et inversement dans l’incyclotorsion: pseudo ectopie
maculaire de Weiss
§
Méthodes subjectives :
–
la torsion se mesure tête droite;
– l’inclinaison subjective de l’image est inversée par rapport à la
rotation de l’œil,
1. la baguette
de Maddox en monoculaire
•
exemple
Maddox vertical OD,
•
OG occlus,
•
point
de fixation en VL perçu comme un trait rouge horizontal,
•
partie nasale de la barre rouge inclinée vers
le bas excyclotorsion OD et rotation anti horaire corrigeant
l’obliquité,
•
vers le haut incyclotorsion OD et
rotation horaire corrigeant l’obliquité
2. Baguettes
de Maddox en binoculaire:
-une rouge
et une blanche ,
+/- prisme vertical de 4 dioptries,
- sur monture d’essai ou
cyclophoromètre, mesure de la torsion en faisant tourner la baguette dans le verre gradué jusqu’à la
mise en parallèle des 2 lignes
•
Synoptophore ,synoptomètre
•
Coordimètre type Lancaster ou mieux Harms
•
Verres striés
•
Prisme vertical compensateur qui peut contrôler la torsion.
MOTILITE: VERGENCES
•
Mouvements disjoints où les deux yeux se déplacent en sens
opposé,
–
décrits par Maddox
–
passage de la
position de repos à la position de fixation binoculaire
–
et d’une position de
fixation de loin à une fixation de près.
•
A l’origine des incomitances loin/près, avec/sans fixation,
avec / sans accomodation.
• Position de
repos anatomique de divergence des axes visuels ( sommeil anesthésique
profond).
•
4 forces de convergence:
–
sans fixation: vergence tonique (position de repos
physiologique)
–
liées à la fixation:
•
vergence accomodative :
triade accomodation convergence myosis, PPC 8 à 10 cm .
•
vergence proximale : déclenchée par la notion
de proximité d’un objet.
•
vergence fusionnelle:
liée à la fixation bifovéolaire.
Tests spécifiques à l’étude des vergences
–
position de repos sans innervation sous AG,
–
position de repos sans fixation:angle
statique ,
•
écrans
translucides bilatéraux,
•
photos
dans le noir
•
test d’éblouissement de Jeanrot
– position sans fusion et sans accomodation: angle de base
ou angle minimum
•
en
fixation de loin pour éliminer vergence proximale
•
avec
COT pour éliminer vergence accomodative
• en fixation monoculaire pour
éliminer vergence fusionnelle
–
angle maximum
•
en
fixation binoculaire :avec fusion, au
CTA,
•
sans
COT: avec accomodation
•
en VP : avec proximité
DOMINANCE OCULAIRE
•
Essentielle en strabologie: toujours un œil dominant
même dans un strabisme alternant détermine la direction du torticolis et
conditionne l ’indication opératoire.
•
Détermine le degré de déviation: typique dans une POM
(déviation primaire, et secondaire) peut exister dans les strabismes d ’où
l ’intérêt de l ’examen OD fixant, et OG fixant: incomitance de
latéralisation
INCOMITANCE CINETIQUE ET TEMPORELLE
•
Cinétique: révélée par l ’électro-oculographie ou la
photo-oculographie et concerne les mouvements de saccade, de poursuite et le
NOC (dyssynérgie paralytique ou dissociée)
•
Temporelle: strabisme intermittent, chaque fois que la
déviation s ’annule.
MOTILITE
•
Capitale pour déterminer:
–
une
impotence de duction,
–
les
différentes incomitances ,
– l’œil fixateur
•
Comprendre le mécanisme du strabisme:
–
composante
anatomique et
– innervationnelle +/- liée à la fixation et la variabilité
de l’angle.
•
Affiner l’indication opératoire:
–
Faden opération pour la composante
innervationelle
– et chirugie conventionnelle pour la
composante anatomique du strabisme.