« KESTENBAUM  »VERTICAL

Erick Laurent Montpellier

PRINCIPE :

Le déplacement conjugué des yeux visant à recentrer une zone d’accalmie est une stratégie chirurgicale majeure dans le traitement des nystagmus avec torticolis concordant.

Le principe a été simultanément proposé et vulgarisé en 1953 par Kestenbaum et Anderson a propos des torticolis nystagmiques horizontaux.

Pierce en 1957 en a étendu le principe aux torticolis verticaux.

INDICATIONS :

Ce déplacement conjugué vertical peut être indiqué dans différents cas de figures :

- Le plus simple est l’équivalent vertical du « Kestenbaum » horizontal : Par exemple déplacement conjugué vers le haut des 2 yeux lors d’un nystagmus vertical qui bas en haut associé a un torticolis tête rejetée en arrière .

- Dans les nystagmus horizontaux mais avec position de blocage vertical. C’est le cas du patient qui vous est présenté en vidéo.

- Dans les nystagmus avec torticolis oblique c'est-à-dire associant une composante horizontale à une composante verticale. Le déplacement peut associer un geste horizontal à un geste vertical plutôt d’ailleurs de type « Anderson » que « Kestenbaum » du fait des risques d’ischémie du segment antérieur. Ce type de chirurgie n’est bien sur pas indiqué dans les nystagmus avec composante cyclotorsionnelle ; un « Kestenbaum torsionnel » est alors préféré.

REMARQUES :

-Plus que la direction du mouvement nystagmique c’est la position de la tête et plus encore la direction de l’impulsion de blocage qui compte. Le but de la chirurgie est de transférer en position primaire cette impulsion.

- Des prismes ( arêtes vers la déviation du regard ) reproduisent cette impulsion .La valeur et la direction des prismes qui suppriment le torticolis sont d’une grande valeur prédictive quand à la direction et aux dosages chirurgicaux à appliquer . Ils permettent d’explorer des positions de blocage qui ne sont pas forcement utilisées par le patient . Par exemple il m’est arrivé devant un nystagmus horizontal de type pseudo- latent en voie de décompensation de découvrir une position de blocage verticale par 2 prismes de 20 dioptries base supérieur (inconnue du patient ) permettant de proposer un déplacement conjugué vers le haut des yeux . La chirurgie horizontale a haut risque étant ainsi contournée.

-Tous les torticolis verticaux ne relèvent pas d’un blocage vertical et donc d’une chirurgie de transposition verticale conjuguée .Il est indispensable , avant de le proposer de s’assurer de l’absence d’une hyper/hypo fonction d’un oblique ou d’un droit vertical , d’un syndrome alphabétique responsables de la composante verticale du torticolis qui nécessiteraient un traitement spécifique et différent .

DOSAGE CHIRURGICAL :

- Il doit être adapté à l’importance du torticolis. A SPIELMANN propose dans le rapport sur la chirurgie des strabismes : une chirurgie de type « ANDERSON » de recul de 4-5 mm pour un torticolis inférieur à 10 degrés, une chirurgie de type « KESTENBAUM » associant un recul de 4 mm à une résection de 5 mm pour un torticolis entre 10 et 15 degrés , un recul de 5 mm et une résection de 7 mm jusqu a 20 degrés , elle ajoute une myopexie rétro équatoriale des muscles reculés au delà de 20 degrés de torticolis.

- Il faut souligner la grande valeur du test d’adaptation prismatique pour moduler ces dosages.

- Personnellement j’utilise le plus souvent possible des sutures ajustables qui me permettent d’oser de grands reculs jusqu a 14-15 mm.

BIBIOGRAPHIE :

A. Spielmann, A.C. Spielmann .Nystagmus congénital.Nystagmus manifeste/latent. Nystagmus acquis .Encyclopédie médicochirurgicale .21-560-A-10

P .V. Berard, M.A. Quéré, A. Roth, A. Spielmann , M. Woillez. Chirurgie des strabismes. Rapport a la SFO1984. Masson éditeur.

D. Goddé-Jolly, A. Larmande. Les Nystagmus. Rapport SFO 1973. Masson éditeur