NYSTAGMUS TORSIONNELS

Catherine Barbé CHOLET

Sont d’un diagnostic difficile et toujours associés à un torticolis d’inclinaison.

Si l’analyse sémiologique d’un torticolis horizontal ou vertical isolé est relativement aisée, l’analyse d’un torticolis torsionnel est rendue beaucoup plus difficile et nécessite de faire un diagnostic différentiel avec le torticolis oblique.

L’examen comprend donc :

1) Observation clinique de l’angle du torticolis (photographies) et mesures.

2) Photos du FO : mesure la torsion objective (position de la macula par rapport à la papille). C’est la seule méthode accessible chez l’enfant.

3) bilan orthoptique

3) Essai de prismes conjugués : à arête pointant vers la zone privilégiée

Torticolis oblique (rappel)

Associe un torticolis horizontal et vertical

la correction prismatique d’une des composantes verticale ou horizontale fait disparaitre l’inclinaison de la tête sur l’épaule tout en laissant persister l’autre composante ce qui différencie cette forme du torticolis torsionnel.

Le traitement chirurgical associera donc une action sur les muscles horizontaux en sur les muscles verticaux  selon 2 procédés :

-Anderson : recul des muscles synergiques en direction de la zone privilégiée

-Kestenbaum : recul de synergiques en direction de la zone privilégiée+renforcement des antagonistes.

Torticolis torsionnnel : CF Schéma 1

Associe une cycloversion conjuguée des yeux compensée par une inclinaison de la tête de sens opposé : on parle de torticolis tête inclinée sur l’épaule droite correspondant à une cycloversion G (incycloversion OD et excycloversion OG) et de torticolis tête inclinée vers l’épaule gauche correspondant à une cycloversion droite (excycloversion OD et incycloversion OG).

Il peut être isolé mais aussi associé à un syndrome alphabétique.

L‘examen clinique évalue le torticolis (angle d’inclinaison) et analyse le nystagmus( rotatoire ou horizontal )qui augmente lors de l’inclinaison de la tête sur l’épaule opposée. Cette mesure est difficile, souvent subjective (rapporteur) et facilitée par l’examen à la paroi de Harms quand cela est possible.

Les photos du FO : donnent une mesure objective de la torsion : ex : excycloversion OD et incycloversion OG

Bilan orthoptique complet : sensoriel et moteur recherche un strabisme ou un syndrome alphabétique associé.

Une tentative de correction par prismes conjugués verticaux et horizontaux ne constitue pas une therapeutique mais est essentielle pour évaluer le bénéfice d’une intervention chirurgicale. Dans le cas du nystagmus torsionnel elle permet de faire le diagnostic différentiel avec le torticolis oblique car elle ne fait pas disparaitre l’inclinaison de la tête sur l’épaule. 

La chirurgie

consiste à transférer la position de blocage en position primaire il ne s’agit donc plus de déplacer les axes visuels mais d’effectuer une cyclorotation inverse des globes oculaires

Le traitement chirurgical fait appel à plusieurs techniques :

1) Kestenbaum rotatoire (Conrad et de Decker): CF schéma 2A

Porte sur la moitié antérieure des 4 muscles obliques (recul ou avancement) .Il faut donc affaiblir les fibres antérieures responsables de la torsion sans toucher aux fibres postérieures responsables de l’élévation ce qui entrainerait un décalage vertical. Pour l’éviter De Decker propose une action torsionnelle sur les fibres antérieures et verticale sur les fibres postérieures.

Exemple : en cas d’inclinaison de la tête sur l’épaule droite il existe une incycloversion OD et excycloversion OG ; on cherche alors à déplacer les yeux dans le sens d’inclinaison de la tête donc à créer une excycloversion OD (recul des fibres antérieures de l’OS associée à une résection des fibres antérieures de l’OI) et une Incycloversion OG : résection des fibres antérieures de l’OS et recul des fibres antérieures de l’OI.

L’effet cyclorotateur est de 10 à 15° en moyenne.

2) Recul des couples cyclorotateurs synergiques du mouvement en direction de la zone privilégiée associe à une chirurgie sur les obliques une chirurgie sur les droits verticaux

Pour l’œil en incycloversion : un recul de l’OS et du DS pour provoquer une excyclotorsion.

Pour l’œil en excycloversion : recul de L’OI et du DI pour provoquer une incyclotorsion.

Les effets de même sens sur la torsion s’additionnent. Les effets de sens inverse sur la verticalité s’annulent.

3) Recul oblique des 4 muscles droits ou Kestenbaum oblique (A. Spielmann) schéma 2C

Consiste en un recul oblique de 2 ou 4 muscles droits.

Sur les droits horizontaux qui n’ont qu’une action de latéralité, on agit donc sur les fibres supérieures et inférieures. Une excyclotorsion peut être créée par un recul des fibres supérieures du DM et inférieures du DL ou une résection des fibres inférieures du DM et supérieures du DL ;

Sur les droits verticaux qui ont une action multiple on agira sur les fibres temporales du DS et nasales du DI.

Pour l’œil en incyclotorsion : recul des bords supérieurs du DM, temporal du DS, inférieur du DL et nasal du DI pour provoquer une excyclotorsion

Pour l’œil en excyclotorsion : recul du bord inférieur du DM, nasal du DS, supérieur du DL et temporal du DI pour provoquer une incyclotorsion.

Intérêt :

Crée une torsion des globes de sens opposé à la déviation induite par la fixation et de même sens que l’inclinaison de la tête.

Plus grande simplicité et moindre risque de déséquilibre vertical consécutif.

Pour des reculs de 7mm l’effet rotatoire est de 40°.

Transposition verticale des 4 droits horizontaux (de Decker) ou horizontale des 4 droits verticaux (Von Norden) Schéma 2B

Se fait dans la direction opposée à la cyclotorsion recherchée : ainsi pour obtenir une incyclotorsion :il faut faire un déplacement temporal du DS, nasal du DI, supérieur du DM et inférieur du droit latéral .Le déplacement est égal à une largeur d’insertion musculaire.

L’effet sur la cyclotropie est de 10 à 15°

Conclusion :

Les nystagmus torsionnels sont des nystagmus complexes.

Il s peuvent être isolés mais peuvent être associés à un strabisme le plus souvent vertical ce qui rend l’analyse de la torsion difficile.

En effet, bien des inconnues persistent sur les capacités de compensation sensorielles (cyclofusion) mais aussi motrices variables selon les conditions de fixation.

Bibliographie :

Les strabismes :A. Spielmann Masson

La chirurgie oculomotrice : A Roth ;C .Speeg Schatz Masson 1995

Chirurgie des strabismes : Masson 1983

Les cyclotorsions : J.Fr.ophtalmol :2002, 25, 9,959-967

Horizontal transposition of the vertical rectus muscles for treatment of ocular torticollis: J Pediatr ophtalmol strabismus 1993; 30:8-14

Horizontal transposition of the vertical rectus muscles for cyclotropia: Von Norden: American Journal of ophtlmology 1996; 122:325-330

Chirurgie oculomotrice de la torsion:V. Paris cahiers de sensoriomotricité XXVI eme colloque.

Kestenbaum oblique sur les muscles droits :technique personnelle A Spielmann BSOF 1987.8-9 LXXXVII

Schémas :

Schémas tirés de l’article sur les cyclotorsions : A.Spielmann : JFO 2002 ; 25, 9,959-967