Hétérophories décompensées de
l’adulte :
(Catherine
Barbé)
Constituent
un motif de consultation de plus en plus fréquent compte tenu de la
sollicitation visuelle liée à notre mode de vie et en particulier au travail
sur écran.
Quelques
définitions :
-Orthophorie :
Equilibre
moteur parfait avec 2 composantes :motrice (la dissociation ne
révèle aucune déviation latente)et sensorielle(la VB est présente ) idéal
rarement réalisé .
-Insuffisance
de convergence :
Trouble de la fonction de convergence sans anomalie
de la position de repos ( pas de déviation des axes visuels après
dissociation +++ et fusion présente)
-hétérophories :
Déviation
des axes visuels maintenue latente par la puissance de fusion .Cette latence
est maintenue sans SF (h. compensée) soit avec SF (h. décompensée).
L’hétérophorie
est fréquente et en fait reste latente le + souvent les vergences étant assez
puissantes pour maintenir sans effort la tendance à la déviation .
-Hétérotropie :
Déviation manifeste des axes visuels non maintenue
par la fusion .
Phories
et tropies sont toutes 2 des déviations. Dans les 2 cas les lignes visuelles ne
se croisent pas au point de fixation. La différence n’est pas quantitative liée
à l’importance de la déviation mais qualitative (on peut ainsi avoir une
phorie de 30D et une tropie de 2D): dans la phorie la déviation est compensée
par la fusion tandis que dans la tropie, la déviation n’est pas compensée par
la fusion. Il n’y a donc pas de frontière vraie entre les phories ,phories décompensées et strabismes mais un
glissement de l’une vers l’autre lié à la rupture plus ou moins définitive de
la fusion.
La
fusion est donc au cœur du problème : la fusion est un réflexe psycho optique dont le stimulus
est la stimulation simultanée des 2 rétines par 2 images d’un même objet. Si
les 2 images ne tombent pas sur des points rétiniens correspondants l’objet est
vu double .La fusion motrice est la réaction motrice d’ajustement qui déclenche
le mouvement des yeux pour que les 2 images tombent sur des points rétiniens
correspondants. Et l’objet est vu simple
. La fusion permet le maintien de la VB . Elle est d’amplitude variable
sous l’influence de nombreux facteurs.
Ce
qui compte donc, c’est la qualité de la fusion. On voit donc le grand intérêt
qu’il y a à mesurer cette fusion .
Lorsqu’il y a un déficit
de cette fusion et déviation intermittente il y a perturbation de la VB
et nécessité d’une adaptation sensorielle pour lutter contre la diplopie
par neutralisation maculaire ou suppression. C’est un scotome
fovéolaire maculaire ou même maculaire, monoculaire ou alternant selon le cas
(scotome petit dans les esos et plus grand dans les exos). L’amplitude de fusion étant mauvaise, la
fusion n’est maintenue que par la stimulation de la rétine périphérique.
Une
hétérophorie décompensée présente donc pratiquement toujours une VB anormale.
Si la fusion est l’élément essentiel quels sont les autres éléments qui
interviennent dans la rupture ou le maintien de la VB ? si
l’amplitude de fusion n’est pas suffisante ou si le mécanisme de la fusion est
rompu par un obstacle sensoriel les yeux dévient c’est alors que les autres
facteurs n’ayant plus de maintien décompensent :
Quelles sont
donc ces hetérophories décompensées ?
Les plus
fréquentes sont les horizontales :
-
esophorie-tropies inttermittentes dont l’exemple est le strabisme accomodatif
réfractif.
-exophories-tropies
inttermittentes : strabisme divergent intermittent proprement dit et
strabisme divergent de la myopie acquise type insuffisance de convergence.
Et
aussi :
les
hyperphories- tropies le plus souvent parétiques
Signes
Fonctionnels
Présents
en cas de décompensation de la VB :
-céphalées,
douleur sus et rétro orbitaire sensation d’yeux qui tirent, vertiges,
nausées rares plutôt impression de vision qui se brouille.
-De
loin difficulté à apprécier la vitesse des véhicules rencontrés ou dépassés
-De
près difficulté à fixe
-Difficulté
à passer de la fixation de près au loin et inversement
-Importance
du contexte : métier, état de santé physique, psychique +++
-1
éléments important : état de la VB si classiquement la fusion est bonne il
est rare que
L’hétérophorie
soit à l’origine des SF. Le plus
souvent il y a hétérophorie et SF si la VB est perturbée+++ (pour Von Norden
désaccord entre la déviation et l’amplitude de fusion)
Examen :
AV
bio <AV mono
Réfraction
exacte sous cycloplégie
ESE
unilatéral puis alterné =mesures des vergences aux prismes
Biprisme
de Gracis
Mesure
au loin verre strié rouge
Mesure
de près aile de Maddox ou test RV de Maddox
Baguette
de Maddox, aile de maddox
Lancaster
ou coordimètre de Weiss
PPC,
PPA test transparent de Gracis
Synoptophore
Etios :
Anatomique
ou parétique
Accommodative
++++
Psychogène
Nécessité
d’effectuer une réfraction sous cycloplégiques pour éliminer une hypermétropie
Influence
considérable des facteurs nerveux+++
Traitement :
Optique :
Tt
orthoptique :
Prismes :
Intérêt :petites
eso <10D choisir la puissance minimum qui soulage
Tt
chirurgical :
Hyperphorie
tropie :
étiologies
pare tique le plus souvent
anatomique pouvant être isolée ou
associée à une déviation
traitement :
très efficace si déséquilibre modéré
si diplopie et hauteur non compensable
par prisme
Cyclophorie
tropie :
étiologies :
Exophorie tropie :
étiologies :
Tt Optique
:
·
CO totale évite la sollicitation accommodative(Paris)et peut
permettre la guérison totale .
·
occlusion
intermittente OF (but réduit les efforts fusionnels)
Prismes :
très grand intérêt dans cette forme
·
En tant que tt seul : pour la plupart des auteurs
X<20D
·
en tant que tt
complémentaire préchirurgie ou post chirurgie(sous correction)
·
classiquement non
proportionnel à la déviation :
Les
prismes de faible puissance ne font que restaurer les capacités
fusionnelles de chacun sans développer les amplitudes de fusion ni diminuer la neutralisation.
Particulièrement intéressant dans l’exophorie décompensée du
presbyte.
orthoptique :
Développement de l’amplitude de fusion et levée de la
neutralisation.
Tt Chirurgical
:
·
Classiquement si angle > 20 D
·
si échec du
traitement par prisme :
(neutralisation et échec du rétablissement de la fusion)
·
Intérêt d’une sur correction chirurgicale ?
Problème de la stabilité du résultat
rôle de la fusion périphérique ?
Conclusion :
Absence
de proportionnalité entre les signes
fonctionnels et l’importance de la déviation dans la décompensation d’une
hétérophorie.
Notion
de seuil : chacun possède sa propre capacité fusionnelle donc variations considérables des capacités
fusionnelles sous la dépendance de multiples facteurs ce qui conforte la notion
d’absence de barrière ou de frontière entre hétérophorie et tropie mais plutôt
un glissement voire un véritable va et vient entre les deux chez le même individu.
Bibliographie :