Hétérophories décompensées de l’adulte :

 

(Catherine Barbé)

 

Constituent un motif de consultation de plus en plus fréquent compte tenu de la sollicitation visuelle liée à notre mode de vie et en particulier au travail sur écran.

 

Quelques définitions :

 

-Orthophorie :

 Equilibre  moteur parfait avec 2 composantes :motrice (la dissociation ne révèle aucune déviation latente)et sensorielle(la VB est présente ) idéal rarement réalisé .

 

-Insuffisance de convergence :

Trouble  de la fonction de convergence sans anomalie de la position de repos ( pas de déviation des axes visuels après dissociation  +++ et fusion présente)

 

-hétérophories :

Déviation des axes visuels maintenue latente par la puissance de fusion .Cette latence est maintenue sans SF (h. compensée) soit avec SF (h. décompensée).

L’hétérophorie est fréquente et en fait reste latente le + souvent les vergences étant assez puissantes pour maintenir sans effort la tendance à la déviation   .

 

-Hétérotropie :

 Déviation manifeste des axes visuels non maintenue par la fusion  .

 

Phories et tropies sont toutes 2 des déviations. Dans les 2 cas les lignes visuelles ne se croisent pas au point de fixation. La différence n’est pas quantitative liée à l’importance de la déviation mais qualitative  (on peut ainsi avoir une phorie de 30D et une tropie de 2D): dans la phorie la déviation est compensée par la fusion tandis que dans la tropie, la déviation n’est pas compensée par la fusion. Il n’y a donc pas de frontière vraie entre les phories  ,phories décompensées et strabismes mais un glissement de l’une vers l’autre lié à la rupture plus ou moins définitive de la fusion.

La fusion est donc au cœur du problème : la fusion est  un réflexe psycho optique dont le stimulus est la stimulation simultanée des 2 rétines par 2 images d’un même objet. Si les 2 images ne tombent pas sur des points rétiniens correspondants l’objet est vu double .La fusion motrice est la réaction motrice d’ajustement qui déclenche le mouvement des yeux pour que les 2 images tombent sur des points rétiniens correspondants. Et l’objet est vu simple   . La fusion permet le maintien de la VB . Elle est d’amplitude variable sous l’influence de nombreux facteurs.

Ce qui compte donc, c’est la qualité de la fusion. On voit donc le grand intérêt qu’il y a à mesurer cette fusion  .

Lorsqu’il y a un déficit de cette fusion et déviation intermittente il y a perturbation de la VB  et nécessité d’une adaptation sensorielle pour lutter contre la diplopie par neutralisation maculaire  ou suppression. C’est un scotome fovéolaire maculaire ou même maculaire, monoculaire ou alternant selon le cas (scotome petit dans les esos et plus grand dans les exos).  L’amplitude de fusion étant mauvaise, la fusion n’est maintenue que par la stimulation de la rétine périphérique.

Une hétérophorie décompensée présente donc pratiquement toujours une VB  anormale.

 Si la fusion est l’élément essentiel  quels sont les autres éléments qui interviennent dans la rupture ou le maintien de la VB  ? si l’amplitude de fusion n’est pas suffisante ou si le mécanisme de la fusion est rompu par un obstacle sensoriel les yeux dévient c’est alors que les autres facteurs n’ayant plus de maintien décompensent :

 

Quelles sont donc ces hetérophories décompensées ?

Les plus fréquentes sont les horizontales :

- esophorie-tropies inttermittentes dont l’exemple est le strabisme accomodatif réfractif.

-exophories-tropies inttermittentes : strabisme divergent intermittent proprement dit et strabisme divergent de la myopie acquise type insuffisance de convergence.

Et aussi :

les hyperphories- tropies le plus souvent parétiques

 

Signes Fonctionnels  

 Présents  en cas de décompensation de la VB :

 

-céphalées, douleur  sus et rétro orbitaire  sensation d’yeux qui tirent, vertiges, nausées rares plutôt impression de vision qui se brouille.

-De loin difficulté à apprécier la vitesse des véhicules rencontrés ou dépassés

-De près difficulté à fixe

-Difficulté à passer de la fixation de près au loin et inversement

-Importance du contexte : métier, état de santé physique, psychique +++

-1 éléments important : état de la VB si classiquement la fusion est bonne il est rare que

L’hétérophorie soit à l’origine  des SF. Le plus souvent il y a hétérophorie et SF si la VB est perturbée+++ (pour Von Norden désaccord entre la déviation et l’amplitude de fusion)

 

Examen :

 

AV bio <AV mono

Réfraction exacte sous cycloplégie

ESE unilatéral puis alterné =mesures des vergences aux prismes

Biprisme de Gracis

Mesure au loin verre strié rouge

Mesure de près aile de Maddox ou test RV de Maddox

Baguette de Maddox, aile de maddox

Lancaster ou coordimètre de Weiss

PPC, PPA test transparent de Gracis

Synoptophore

 

Esophorietropies 

 

Etios :

 

Anatomique ou parétique

Accommodative ++++

Psychogène

Nécessité d’effectuer une réfraction sous cycloplégiques pour éliminer une hypermétropie

Influence considérable des facteurs nerveux+++

 

Traitement :

 

Optique :

 

Tt orthoptique :

 

Prismes :

Intérêt :petites eso <10D choisir la puissance minimum qui soulage

 

Tt chirurgical :

 

 

Hyperphorie tropie :

 

étiologies

pare tique le plus souvent 

anatomique pouvant être isolée ou associée à une déviation

traitement :

très efficace si déséquilibre modéré

si diplopie et hauteur non compensable par prisme

 

Cyclophorie tropie :

 

étiologies :

 

Exophorie  tropie :

 

étiologies  :

 

Tt Optique  :

·        CO totale évite la sollicitation accommodative(Paris)et peut permettre la guérison totale .

·        occlusion  intermittente OF (but réduit les efforts fusionnels)

 

Prismes :

 très grand intérêt dans cette forme

·        En tant que tt seul : pour la plupart des auteurs X<20D

·        en  tant que tt complémentaire préchirurgie ou post chirurgie(sous correction)

·        classiquement   non proportionnel à la déviation :

Les    prismes de faible puissance ne font que restaurer les capacités fusionnelles de chacun sans développer les amplitudes de fusion ni diminuer la neutralisation.

Particulièrement   intéressant dans l’exophorie décompensée du presbyte.

orthoptique :

Développement  de l’amplitude de fusion et levée de la neutralisation.

 

Tt Chirurgical :

·        Classiquement si angle > 20 D

·        si  échec du traitement par prisme :

(neutralisation   et échec du rétablissement de la fusion)

·        Intérêt d’une sur correction chirurgicale ?

Problème de la stabilité du résultat rôle de la fusion périphérique ?

 

 

 

 

 

 

Conclusion :

 

Absence de  proportionnalité entre les signes fonctionnels et l’importance de la déviation dans la décompensation d’une hétérophorie.

Notion de seuil : chacun possède sa propre capacité fusionnelle  donc variations considérables des capacités fusionnelles sous la dépendance de multiples facteurs ce qui conforte la notion d’absence de barrière ou de frontière entre hétérophorie et tropie mais plutôt un glissement voire un véritable va et vient entre les deux chez le même individu.

 

 

 

 

Bibliographie :

 

  1. Binocular vision and ocular motility( Von Nordet)
  2. Strabismes : A Spielmann
  3. Strabologie pratique ( N. Jeanrot)
  4. Les fausses esophories (Bongard 1987 JFO N° 19)
  5. Traitement de l’exophorie décompensée  ,menu médical, chirurgical ou à la carte
  6. (V Paris JFON°34)
  7. Prismes et hétérophories : (V Paris  Varia 06)
  8. Intérêt de la surcorrection chirurgicale des exotropies inttermittentes
  9. (Retout JFO N°34)
  10. L’accommodation et la triade de vision de près ( A.Roth JFO N°31)
  11. Les prismes en orthoptie :(Junginger JFO N°20)
  12. Nouvelles méthodes pour améliorer l’amplitude de fusion….(Demicchelli JFO N°32)
  13. Pathologie de l’accommodation et sa prise en charge (A. Péchereau JFO N°30)
  14. A propos des spasmes en convergence chez l’adulte (N Jeanrot JFO N° 19)
  15. A propos de l’insuffisance de convergence (D Nguyen JFO N°8)
  16. Managment of inttermittent exotropia :for surgery(AOJ 48 25-29)
  17. Managment for inttermittent exotropia :for non surgical therapy(AOJ 48 :21-24)
  18. Esotropia with high AC/A ratio and myopic refractive error( AOJ 44 :80-85)
  19. Treatment of convergence excess esotropia :prism adaptation( AOJ 48 12-15)
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  21. Convergence excess : characteristics and treatment AOJ 49(37-45)
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