Les
exotropies intermittentes :
Secondaires à un dérèglement des vergences toniques d’étiologie inconnue, les modalités du traitement chirurgical reposent sur leur classification elle même basée sur l’examen moteur dont on sait qu’il est influencé par l’accommodation et la fusion. Il ne peut donc se résumer à une simple mesure à la barre de prismes mais doit faire appel à un protocole précis.
La répercussion sensorielle est génératrice de gêne fonctionnelle et d’ennuis post-opératoires. La prise en charge orthoptique est essentielle, qu’elle soit ou non associée à la chirurgie.
Les constantes cliniques :
Ø une longue période d’intermittence
(rareté de l’amblyopie, capital binoculaire préservé mais s’amenuisant)
Ø l’influence de la lumière (photophobie unilatérale)
Ø l’absence d’amétropie spécifique
§ myopes (21%)
§ emmétropes et hypermétropes < 2 dp (66%)
§ hypermétropes de 2 à 4 dp (10%)
§ hypermétropes > 4dp (3%)
Ø strabisme monoculaire
L’examen moteur :
Ø l’angle de base
regard au loin, lecture des optotypes les deux yeux ouverts +/- éblouissement
position des yeux sous écran translucide bilatéral/ sous anesthésie générale
test d’adaptation prismatique (TAP)
voire l’occlusion unilatérale prolongée
Ø la recherche d’une incomitance loin-près (>15D)
addition optique –3.00
addition optique +3.00
TAP
Ø d’une incomitance latérale dans le regard horizontal
5 à 10 D selon les auteurs ( impotence ou hyperaction musculaire/ modification du tonus/ paroi orbitaire…)
Ø coordimétrie / Lancaster, etc…
Classification Burian/Duane :
Ø déviation loin = déviation près : forme basique, la plus fréquente
Ø déviation loin > déviation près : forme « excès de divergence »
( ou excès de convergence accommodative pour compenser l’hypotonie initiale des droits médiaux)
Ø déviation de près > déviation de loin : forme insuffisance de convergence
Ø neutralisation (profondeur)
Ø stéréoscopie de loin et de près ( nouvelle théorie de Lang)
Ø correspondance rétinienne
Le traitement médical :
Ø correction de la myopie, de l’astigmatisme, des hypermétropies
( discussion si < 2 dp)
Ø prévention de l’éblouissement
Ø l’inutilité voire les effets iatrogènes de certains traitements médicaux visant à stimuler la vergence accommodative
Ø la lutte contre la neutralisation adaptée à l’âge :
§ occlusion intermittente
§ filtre rouge
§ prismes
§ rééducation orthoptique : déneutralisation et fusion à l’angle du strabisme
Le traitement chirurgical:
lors de la décompensation confirmée
Ø Forme basique
chirurgie unilatérale (œil dominé ou œil dominant ?) ou bilatérale ?
Ø Forme excès de divergence
discussion de la fadenopération sur les droits médiaux
Ø Forme insuffisance de convergence
La gestion après l’intervention :
Exotropie résiduelle
Esotropie consécutive
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