Les exotropies intermittentes :

 

CATHERINE DUNCOMBE

 

Secondaires à un dérèglement des vergences toniques d’étiologie inconnue, les modalités du traitement chirurgical reposent sur leur classification elle même basée sur l’examen moteur dont on sait qu’il est influencé par l’accommodation et la fusion. Il ne peut donc se résumer à une simple mesure à la barre de prismes mais doit faire appel à un protocole précis.

La répercussion sensorielle est génératrice de gêne fonctionnelle et d’ennuis post-opératoires. La prise en charge orthoptique est essentielle, qu’elle soit ou non associée à la chirurgie.

 

Les constantes cliniques :

Ø      une longue période d’intermittence

(rareté de l’amblyopie, capital binoculaire préservé mais s’amenuisant)

Ø      l’influence de la lumière (photophobie unilatérale)

Ø      l’absence d’amétropie spécifique

§         myopes (21%)

§         emmétropes et hypermétropes < 2 dp (66%)

§         hypermétropes de 2 à 4 dp (10%)

§         hypermétropes > 4dp (3%)

Ø      strabisme monoculaire

 

L’examen moteur :

Ø      l’angle de base

regard au loin, lecture des optotypes les deux yeux ouverts +/- éblouissement

position des yeux sous écran translucide bilatéral/ sous anesthésie générale

 test d’adaptation prismatique (TAP)

voire l’occlusion unilatérale prolongée

Ø      la recherche d’une incomitance loin-près (>15D)

addition optique –3.00

addition optique +3.00

TAP

Ø      d’une incomitance latérale dans le regard horizontal

5 à 10 D selon les auteurs ( impotence ou hyperaction musculaire/ modification du tonus/ paroi orbitaire…)

Ø      coordimétrie / Lancaster, etc…

 

Classification Burian/Duane :

Ø      déviation loin = déviation près : forme basique, la plus fréquente

Ø      déviation loin > déviation près : forme « excès de divergence »

( ou excès de convergence accommodative pour compenser l’hypotonie initiale des droits médiaux)

Ø      déviation de près > déviation de loin : forme insuffisance de convergence

 

L’examen sensoriel : 

Ø      neutralisation (profondeur)

Ø      stéréoscopie de loin et de près ( nouvelle théorie de Lang)

Ø      correspondance rétinienne

 

Le retentissement fonctionnel : qualité du regard, scolarité, conduite de nuit…

 

 

 

Le traitement médical :

Ø      correction de la myopie, de l’astigmatisme, des hypermétropies

( discussion si < 2 dp)

Ø      prévention de l’éblouissement

Ø      l’inutilité voire les effets iatrogènes de certains traitements médicaux visant à stimuler la vergence accommodative

Ø      la lutte contre la neutralisation adaptée à l’âge :

§         occlusion intermittente

§         filtre rouge

§         prismes

§         rééducation orthoptique : déneutralisation et fusion à l’angle du strabisme

 

Le traitement chirurgical:

lors de la décompensation confirmée

sur la déviation maximum

Ø      Forme basique

chirurgie unilatérale (œil dominé ou œil dominant ?) ou bilatérale ?

Ø      Forme excès de divergence

discussion de la fadenopération sur les droits médiaux

Ø      Forme insuffisance de convergence

 

La gestion après l’intervention :

Exotropie résiduelle

Esotropie consécutive

 

REFERENCES (en dehors des manuels de strabologie):

·         Baker J.D., Schweers M., Petrunak J.: Is “earlier” surgery a sensory benefit in the treatment of intermittent exotropia? Advances in Strabismology, ISA Meeting 1998,  p 289-293.

·         Brodsky M.C. Fray K.J.: Surgical management of intermittent exotropia with high AC/A ratio.

JAAPOS 2, 1998, p230-232.

·         Capart V., Tessier H., Lassale D., Oger-Lavenant F., Pechereau A. : La classification de Duane dans les exodéviations. Un spasme accommodatif ? AFS Mai 2001.

·         Ing M.R.: Outcome study of bilateral lateral rectus recession for intermittent exotropia in chidren.

 Advances in Strabismology ISA Meeting 1998, p 293-297.

·         Kushner B.J. Morton G.V. : Distance/near differences in intermittent exotropia.

Arch Ophthalmol 116(4): 478-86, 1998.

·         Kushner B.J.: Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences.

Arch Ophthalmol 1998; 116: 324-328.

·         Kushner B.J: The distance angle to target in surgery for intermittent exotropia.

Arch Ophthalmol 1998; 116 (2): 189-94

·         Nichol E., Ansons A. : Lateral incomitance in intermittent exotropia.

Advances in Strabismology ISA Meeting 1998, p 285-289.

·         Pritchard C., Ellis G.S.: Management of Intermittent Exotropia: For Non-Surgical Therapy.

Am Orthopt J vol 48, 1998, p21-24.

·         Rizk A.: The role of near reflex on masking the near angle of intermittent exotropia and the effect of bimedial recti resection on the near/distance differences. ESA Florence Juin 2001.

·         Roth A. : Primitive exotropia with divergence or convergence excess ?

ESA Florence Juin 2001.