ESOTROPIES
RECIDIVANTES ET CONSECUTIVES
Hélène
Cohen
Le
but du traitement des ésotropies récidivantes ou consécutives est une
réhabilitation visuelle fonctionnelle et esthétique
- réhabilitation binoculaire dans les ésotropies normosensensorielles
- améliorer les performances sensorielles et
motrices dans les ésotropies à vision binoculaire anormales :
La qualité de la fixation, les performances visuelles, le champ visuel ;
stabiliser un nystagmus manifeste latent,
une DVD dans les ésotropies
précoces
diminuer les incomitances
permettre le développement d'une union
binoculaire strabismes précoces
Fréquence globale des ésotropies récidivantes
et consécutives :
d'après une série de E Mehel 1995 portant sur 450 adultes consultants pour strabisme : dans 2/3 des cas, il
s'agit d'un strabisme convergent et dans 1/3
des d'un divergent ; - dans la moitié
des cas, il s'agit d'une tropie négligée
- dans 1/4 des cas d'une tropie
récidivante
- dans 1/4 des cas d'une tropie consécutive, mais de
façon exceptionnelle d'une ésotropie consécutive.
Il s'agit le plus souvent de femmes,
qui accusent fortement le déficit esthétique, psychologique et socioprofessionnel,
engendré par le strabisme. Beaucoup de ces patients ont eu un traitement
orthoptique prolongé, même en cas de CRA, ce qui représente une cause majeure
de diplopie.
Esotropies
résiduelles et récidivantes
-
fréquence : 30%
Quel type de strabisme originel ?
Strabisme précoce : les plus fréquents
strabisme tardif accomodatif partiel ou
total ou non accomodatif
microstrabisme décompensé
- à partir de quels chiffres parle t-on d'ésotropie
résiduelle ou récidivante ?
- quels sont les facteurs prédisposants à un
mauvais résultat moteur ou sensoriel ?
- quels sont les signes d'appel ?
- l'examen du patient
- le traitement médical, chirurgical
Esotropies
consécutives
- fréquence : très rare
- quel type de strabisme originel ?
strabisme précoce sans vision binoculaire strabisme
tardif intermittent avec vision
binoculaire ou +/- permanent avec dualité de correspondance rétinienne
-
traitement : optique, prismes, chirurgie
ESOTROPIES RESIDUELLES ET RECIDIVANTES
Fréquence : environ 30%
A partir de
quels chiffres parle t-on d'ésotropie résiduelle ou récidivante ?
-
les auteurs anglo-saxons considèrent qu'un bon résultat est une déviation
résiduelle de +/- 10
dioptries
-
Pour Quéré et Pechereau
: 8 dioptries horizontales 4 verticales
-
on peut compenser un petit angle résiduel en ET ou en XT par un bon potentiel de fusion
-
Pour Kushner 1996 : le résultat est différent entre un angle
résiduel de 8 dioptries en ésotropie et
en exotropie ; la stabilité à long terme et les résultats sensoriels (absence
de vision stéréoscopique) sont moins
bons dans les exotropies, que dans les ésotropies (17% de VB ) et
moins bons dans les ésotropies que dans les orthotropies (65%
de VB)
-
donc on parle d'ésotropie résiduelle ou récidivante à partir
de 10 dioptries
Quels
sont les facteurs prédisposants à la survenue d'une ésotropie résiduelle ou
récidivante ?
-
ésotropie résiduelle d'un strabisme précoce ou non, opérée dans l'enfance avec un résultat incomplet,
avec souvent une amblyopie associée, un élément vertical, des syndromes de
restriction associés.
-
Esotropies récidivantes :
il s'agit d'une ésotropie précoce ou non,
opérée dans l'enfance avec succès, qui récidive
lors de l'adolescence ou à l'age adulte
facteurs sensoriels
- amblyopie : 40%, parfois fixation
excentrique - anisométropie
- diminution du potentiel de
fusion chez l 'adulte, surtout vers l'age de la presbytie, diminution de l'hypermétropie,
absence de port de la correction optique chez l'adolescent et un strabisme
accomodatif partiel peut échapper à la correction optique
facteurs moteurs
-
spasme résiduel important
-
grand angle de déviation préopératoire
-
âge à l'alignement oculaire et la durée du strabisme
-
Facteurs verticaux négligés ou insuffisamment traités : 40%
-
incomitances résiduelles verticales, obliques, les syndromes
alphabétiques, et horizontales avec les limitations de la motilité
-
la DVD
-
facteurs cicatriciels iatrogènes (conjonctivaux, capsulaires
et musculaires)
L 'examen du
patient
-
Acuité visuelle :
Amétropie
notamment hypermétropie non corrigée, anisométropie, amblyopie surtout pouvant être à l 'origine d'une récidive de
l'ésotropie
- mode d'apparition :
Récidive
fréquente du strabisme de l'enfance vers l'age de 20 ans : à l'entrée à
l'université ou vers l'age de 40 ans : lors du début de la presbytie
les
patients signalent souvent une augmentation "récente" de l'angle,
depuis quelques mois, parfois une diplopie intermittente, souvent une
asthénopie de fixation
-
examen clinique
test
à l'écran
--
ésotropie stable ou variable, importance du spasme associé
--
variations angulaires en fonction de l'œil fixateur : leur incidence augmente
en fonction du nombre de réinterventions
--
le syndrome vertical associé, la DVD
--
incomitances résiduelles : syndromes alphabétiques, incomitances verticales,
obliques
--
limitations de la motilité : impotence d’adduction souvent présente dans les
ésotropies déjà opérées témoignant de l'impotence du droit médial
impotence
d'abduction
absentes lors de la 1ére intervention, les limitations de la motilité
augmentent avec le nombre de reprises opératoires
--
signes associés : nystagmus, torticolis
état sensoriel
--
rechercher ou évaluer une éventuelle diplopie au test d'adaptation prismatique
corriger la déviation jusqu'à supprimer
tout mouvement au cover test alterné
---
pas de diplopie
---
diplopie à l'angle corrigé : on diminue la valeur des prismes de façon à
connaître
l'étendue du scotome de
neutralisation
--
apprécier la correspondance rétinienne, les capacités fusionnelles du patient,
le plus souvent on note une CRA
Traitement des
ésotropies résiduelles ou récidivantes
Correction optique des amétropies
Réfraction
sous cycloplégiques, permet de faire ressortir la part latente de
l'hypermétropie chez l'adulte
Bilan peropératoire
S'il
est indispensable d'analyser et de mesurer avec précision les différents
éléments de la déviation strabique, le protocole opératoire sera affiné en per
- opératoire, ce d'autant qu'on ne connaît
pas, en général le ou les protocoles opératoires antérieurs
En
effet, différents éléments permettront d'évaluer l'état musculaire : foyers cicatriciels, degré de fibrose musculaire,
impotence musculaire, adhérences anormales des muscles à la sclère ou de plusieurs muscles entre eux
-
la position des yeux sous anesthésie générale
-
l'exploration des foyers opératoires
-
le test de duction forcée
-
le test d'élongation musculaire
Plan opératoire
-
intervenir sur l'élément horizontal et compléter le geste
réalisé
-
intervenir sur l'élément vertical et/ ou alphabétique ou sur la DVD, qui n'ont, soit jamais été opérés, soit de façon imparfaite ou insuffisante
-
les sutures ajustables ou semi - ajustables (selon A.
Spielmann 1993 ) sont intéressantes
-
Les résultats opératoires sont difficiles à prévoir du fait
des facteurs iatrogènes liés aux interventions antérieures : inextensibilité musculaire, effets de
bride
-
il faut tenir compte de l'effet potentialisateur de la 1ére intervention
Dosage opératoire
Dans
le cas des ésotropies récidivantes ou résiduelles, il peut s'agir :
-
dosage insuffisant du recul des droits médiaux :
n
Compléter le ou les reculs des droits médiaux
de combien un muscle peut-il être reculé sans compromettre son action ? ne
pas dépasser l'équateur 6à 7,5mm sur le droit médial, jusqu'à l'équateur, cela
dépend de l'age et la longueur axiale
n
ajouter une anse de 1,5
ou de 2
n
faire une résection de un ou des 2 droits latéraux
dans le cas de droits latéraux déjà opérés, et hypoextensible au TEM, ne pas s'approcher trop de la limite
des possibilités d'extension du muscle s'il doit être renforcé car on
risquerait une limitation de motilité
-
dosage insuffisant de l'opération combinée recul - résection
compléter
le geste ou agir sur l'œil controlatéral
-
problème au niveau de l'ancrage postérieur réalisé
n
les fils n'ont pas été placés suffisamment en arrière
n
les fils ont migré vers l'avant ou ont lâché
n
il faut replacer l'ancrage et compléter le recul du droit
médial
n
intervention souvent longue et difficile
ESOTROPIES
CONSECUTIVES
Fréquence
Elles
sont très rares dans la chirurgie des exotropies, mais souvent accompagnées de
sensation d'inconfort ou de diplopie et psychologiquement mal vécu car
esthétiquement gênantes
Quel type de
strabisme originel ?
-
Strabisme divergent en anomalie binoculaire -
précoce constant avec absence de
vision binoculaire - même caractéristiques que les ésotropies précoces avec NML,
DVD, angle variable immaturité du
système visuel -
souvent méconnu du fait de l'angle variable et
confondu avec un divergent intermittent, situation dangereuse car la rééducation
orthoptique est contre indiquée et en ce
qui concerne le plan opératoire, on ne peut obtenir qu'une microtropie : donc dans ces cas la surcorrection visée, peut être définitive du fait de l'absence de
vision binoculaire
-
strabisme divergent
normosensoriel - intermittence tardive, vision
stéréoscopique présente - correspondance
rétinienne normale ou dualité de correspondance rétinienne -
trop souvent '' rééduqué" ++
Risque de diplopie
en cas d'exotropie surcorrigée persistante
-
surcorrection passagère souhaitée : meilleurs résultats post opératoires
à 2 ans si surcorrection immédiate de 4 à 14 dioptries
problème du dosage
opératoire des divergent : -- risque avec les divergents précoces : préférer la sous correction et les -- divergents
intermittents "rééduqués " avec AO
positif et spasmes de convergence ou opérés tardivement après 7 ans
- si persistante après 3 semaines,
réintervention nécessaire
-
restaurer rapidement la vision binoculaire dans les
strabismes normosensoriels
-
Complications de la
surcorrection --
chez l'adulte : diplopie -- chez l'enfant : amblyopie, perte de la
vision stéréoscopique
2 types de patients : Dawson JAAPOS
1999
normosensoriels : diplopie : 34/ 36 sans vision binoculaire : diplopie : 13/24
dont 2 diplopies incoercibles
Traitement
des ésotropies consécutives
Correction optique de
toute amétropie et de l'hypermétropie non corrigée (du fait de l'exotropie )
Prismation
dans
les surcorrections légères immédiates,
moins d'un mois, des divergents à vision binoculaire normale
Traitement chirurgical :
Plan opératoire :
Il
est fait en fonction du bilan oculomoteur complet préopératoire et du bilan peropératoire,
afin d'évaluer au mieux le contentieux musculaire iatrogène et l'élasticité des
muscles déjà opérés
Dosage
trop généreux des droits horizontaux recul
trop important des droits latéraux ou résection trop importante d'un droit
médial
-
Reculer, en fonction des mesures angulaires, 1 ou 2 droits
médiaux
-
repositionner simplement, ou avec résection, 1 ou 2 droits
latéraux
Traiter
l'élément vertical
hyperaction des obliques souvent négligée ou insuffisamment traitée lors
de la 1ére intervention et parfois difficile à évaluer dans les grandes
divergences
traiter l'élément alphabétique la DVD associée aux
exotropies précoces