ESOTROPIES ACCOMMODATIVES: à partir de cas cliniques, démarche diagnostique et thérapeutique.

Catherine Duncombe-Poulet, Caen.

 

 

DEFINITION/ INTRODUCTION

 

Tous les strabismes convergents où l’accommodation a un rôle essentiel dans le déclenchement et l’évolution de la déviation.

Dès 1864 Donders met en évidence le rôle de l’hypermétropie non corrigée qui, sur un terrain favorisant, peut conduire au strabisme convergent. Cet accent posé sur la relation accommodation et convergence est une des bases de la strabologie.

 

Les ésotropies accommodatives forment un ensemble de tableaux cliniques variés dont la prise en charge thérapeutique va de la compensation optique simple à la chirurgie.

Cette diversité est liée :

Ø      à leur étiopathogénie double : la cause réfractive (l’hypermétropie le plus souvent) et la cause innervationnelle qui est une anomalie de la synergie accommodation-convergence (la convergence est anormalement sollicitée lors de l’effort accommodatif : c’est l’excès de convergence accommodative ou augmentation du rapport AC/A)  

Ø      à l’existence des formes mixtes : amétropie et rapport AC/A augmenté

Ø      à la possible coexistence d’une déviation de base 

Ø      à l’évolutivité propre de variables : amétropie, morphologie orbito-faciale, tonicité musculaire (vergence tonique), verrou fusionnel (vergence fusionnelle), accommodation qui se modifie inéluctablement au cours de la vie. 

 

 

La démarche diagnostique permet de collecter le maximum d’arguments en faveur d’un des grands tableaux cliniques ; chaque forme requière une conduite thérapeutique spécifique.

 

LES GRANDS TABLEAUX CLINIQUES

 

Forme réfractive pure

 

Ce n’est pas la plus fréquente (5% des ésotropies selon Lang).

Le facteur déclenchant est l’hypermétropie moyenne à forte non corrigée associée à une vision binoculaire trop fragile. Une insuffisance des vergences fusionnelles est invoquée (18).

Cette anomalie peut-être héréditaire puisque des antécédents familiaux de strabisme sont régulièrement notés.

Le traitement est le port de la correction optique totale adaptée grâce à des cycloplégies bien menées. Chaque collyre (Atropine*, Skiacol*, Homatropine*) a ses avantages et ses inconvénients.

L’ésodéviation d’environ 30 DP disparaît avec cette correction optique aussi bien en vision de loin que de près sur mire de fixation. La rectitude oculaire lors de la lecture des optotypes de près peut être appréciée à travers la plaque transparente de Gracis.

La vision binoculaire est normale (CRN). Une diplopie peut être signalée par l’enfant sans lunettes.

La vision stéréoscopique peut atteindre 60’’. Le test de Lang est cependant rarement normal chez les hypermétropes forts (5).

La persistance d’une ésophorie symptomatique avec correction peut amener à discuter chez l’adolescent ou l’adulte un recul des droits médiaux.

 

La chirurgie a été proposée de façon quasi systématique par certains dans cette forme très « médicale » aboutissant à des controverses retentissantes : grands reculs des droits médiaux avec abandon des lunettes voire recul des quatre horizontaux d’emblée pour prévenir dans le même temps l’exotropie consécutive !

L’existence d’une élévation modérée en adduction est fréquente ; ce strabisme cyclovertical, selon Gobin, est à l’origine de l’ésotropie et doit donc conduire à la chirurgie.

Une rupture de la fusion dans les regards latéraux est en fait supposée à l’origine de cette élévation en adduction. Celle-ci s’améliore spontanément avec le temps, ou après la chirurgie horizontale. Elle n’est pas un élément de pronostic (15). L’affaiblissement de l’oblique inférieur n’est pas utile. Une véritable hyperaction de l’oblique inférieur amène à la frontière d’autre types de strabismes.

 

L’adaptation de lentilles de contact est une excellente alternative au port des lunettes et à la chirurgie. De grands enfants peuvent être adaptés avec les précautions d’usage. Dans mon expérience les lentilles sont souvent abandonnées par périodes +/- prolongées à cause des contraintes chez les plus jeunes. Gabriel Elie préconise chez eux des lentilles à port prolongé en silicone hydrogel (4).

La chirurgie prudente chez des adolescents ou des adultes jeunes complexés pour lesquels les lentilles de contact ou la chirurgie réfractive ne sont pas une solution envisageable ou suffisante peut être toutefois discutée ; plutôt qu’un affaiblissement des droits médiaux Roth préfère une action sur le(s) droit latéral(aux) éventuellement associé à une fadenopération uni ou bilatérale (14).

 

L’évolution de l’hypermétropie : dans de rare cas elle va s’atténuer, c’est une surprise évolutive.

Certains ont reproché au port de la correction optique totale prolongée d’empêcher le processus normal d’emmétropisation du globe. Une étude prospective menée aux USA chez 

20 enfants a montré que la diminution progressive de 0.50 en 0.50 dioptries à partir de 8 ans chez des hypermétropes de moins de 3 dioptries pouvait à terme permettre aux patients de se passer de leurs lunettes (8).

La chirurgie réfractive cornéenne (laser in situ kératomileusis) chez l’adulte strabique porteur d’une hypermétropie inférieure à 5 dioptries peut être proposée. Dans cette forme simple sans amblyopie, ni anomalie de la vision binoculaire (neutralisation, dominance anormale..) elle peut être envisagée calmement après étude des vergences fusionnelles et simulation du résultat par lentilles de contact . la règle est d’opérer d’abord l’œil dominant et de réaliser la chirurgie réfractive avant la chirurgie du strabisme.

 

 Forme réfractive partielle

 

L’ésodéviation s’améliore mais n’est que partiellement compensée par les lunettes. Elle ne s’accompagne pas d’incomitance loin-près notable (>15 DP).

La vision binoculaire est en général anormale (CRA) dans ces deux derniers cas.

Le traitement est chirurgical : un recul des droits médiaux est souvent l’option prise.

Une fadenopération ( technique introduite par Cüppers en 1976) peut être associée si l’on souhaite que l’enfant garde les yeux droits quand il enlève ses lunettes (notamment à la piscine), sans attendre la « normalisation » à +/- long terme du spasme accommodatif.

Elle est déconseillée en cas de CRN et/ou si les droits médiaux se révèlent peu extensibles lors de l’intervention.

La résection d’un droit latéral n’est pas nécessaire en cas de chirurgie bilatérale.

Certains préfèrent la chirurgie unilatérale sur les deux droits horizontaux.

 

Sur et sous correction sont évitables si l’on prend le temps de noter les angles du strabisme et d’observer leur éventuelle évolution sous compensation prismatique (3).

 

Un bon résultat moteur (petite ésodéviation < 10 DP peu instable) peut aboutir à terme à un résultat fonctionnel favorable avec même normalisation de la correspondance rétinienne et vision stéréoscopique ; dans un cas l’hypermétropie de +4.50 dp a de plus régressé à +0.50 dp. La correction optique avait été diminuée progressivement par l’ophtalmologiste traitant.

 

Forme accommodative pure avec AC/A augmenté

 

Une forme qui a fait couler beaucoup d’encre !

L’hypermétropie est en général plus modérée que dans la forme précédente.

L’ésodéviation disparaît en vision de loin grâce au port de la correction optique mais persiste en vision de près. Cette incomitance loin près (> 15 DP) liée à une augmentation du rapport AC/A est compensée par une addition optique de près.

L’acuité visuelle de près avec et sans cette sur correction ne change pas ce qui permet d’éliminer une éventuelle sous correction de l’hypermétropie.

La vision binoculaire en vision de près est améliorée soit d’emblée soit progressivement  (biprisme de Gracis, verres striés de Bagolini, Worth).

 

La mesure précise du rapport AC/A varie en fonction de la méthode utilisée (méthode du gradient ou méthode de l’hétérophorie) et des sujets.

En pratique on utilise des lentilles presson +3.00 placés sur les lunettes et on mesure l’angle résiduel. S’il est proche de O il s’agit alors d’un excès de convergence accommodative et c’est l’indication de verres bifocaux (13).

 

Le modèle Executive à ligne de séparation horizontale passant au niveau du bord inférieur de la pupille n’est plus fabriqué chez Essilor (verre Telex) mais reste cependant disponible chez d’autre fournisseur. Les verres collés (modèle Franklin) peuvent être montés chez certains opticiens spécialisés. Ils sont indiqués chez les plus jeunes enfants et en dehors des strabismes accommodatifs régulièrement prescrits chez les petits opérés de cataracte.

Les segments larges et décentrés en nasal sont toujours fabriqués (segment 38 ou Telemil 38 d’Essilor voire 40 chez Rodenstock) ; leur prescription est possible chez un enfant habile et intéressé ( 4 à 5 ans) ; à partir de 8 ans chez l’enfant scolarisé sans difficulté particulière, les verres progressifs peuvent être utilisés en relais.

Essilor fabrique des Varilux Enfant à couloir de progression court. Une ordonnance explicite pour le montage des verres est  fourni par le laboratoire ; en 2002 1200

 

 paires ont été prescrites. La gamme des puissances disponibles s’étend de –11 à +7 avec possibilité de compensation cylindrique jusqu’à 6 dioptries.

 

Des inconvénients au port prolongé des verres bifocaux ont été signalés dans la littérature sans toutefois qu’aucune preuve scientifique n’ait été apportée. Von Noorden conseille toutefois d’utiliser l’addition optique la plus faible qui transforme l’ésodéviation de près en ésophorie voire orthotropie (1).

Les lentilles de contact sont dans cette forme également une bonne indication : par la suppression de la distance verre œil des lunettes elles suffisent à réduire notablement voire supprimer l’incomitance loin-près.

Certains proposent des lentilles progressives.

 

Les collyres myotiques très en vogue dans les années 80/90 n’ont plus leur place dans le traitement des ésotropies accommodatives. Ils avaient des inconvénients non négligeables lors de leur prescription à long terme et n’ont pas fait la preuve de leur réelle efficacité. Le dernier collyre disponible, la Phospholine* 0.03%, n’est d’ailleurs plus fabriqué.

 

Evolution :

Il faut être vigilant car ces strabismes ont tendance à se dégrader et ce d’autant plus que l’incomitance loin près est importante. Selon la classification de Parks (1988) le pourcentage de détérioration est de 8% pour une incomitance de 10 DP, 25% pour une incomitance de 15 à 20 DP et 52% pour une incomitance de 30 DP (17).

 

Certains strabismes vont s’atténuer progressivement et l’addition optique après avoir été diminuée progressivement va pouvoir être supprimée. Le rapport AC/A se normalise-t-il ? L’augmentation de l’écart pupillaire lors de la croissance orbitaire suffit-il à gommer l’excès de convergence ? Les vergences fusionnelles s’améliorent-t-elles ?

L’hypermétropie légère peut même disparaître et une petite myopie apparaître.

Dans d’autres cas cette addition ne peut être diminuée, et/ou la vision binoculaire normale dans cette forme se dégrade. La déviation est mal contrôlée malgré une bonne correction optique : c’est l’indication au traitement chirurgical (2/3 des cas selon Von  Noorden).

Cette évolution peut bien sûr être favorisée par la mauvaise compliance au port des lunettes ou leur inadaptation.

 

 L’utilisation de la fadenopération sur les droits médiaux, basée sur la théorie de l’arc de contact qui modifie électivement l’action du muscle en adduction sans modifier la position primaire, vise à éviter la sur correction de loin.

Cependant des échecs avec nécessité de continuer le port des bifocaux en post opératoire ne sont pas rares. Une autre critique de la fadenopération est son effet qui peut diminuer avec le temps. Il s’agit probablement d’indication mal posée ou d’une technique opératoire insuffisamment maîtrisée toutes deux  responsables de réactions cicatricielles musculaires et péri musculaires qui ne doivent pas être sous estimées. On peut retrouver les fils qui ont « migré » vers l’avant. Si les muscles qui ont déjà souffert sont peu extensibles, effectuer une deuxième fadenopération est à mon avis périlleux.

La fadenopération qui théoriquement n’a pas d’effet sur la déviation de base la modifie de façon imprévisible parfois. Kaufmann associe régulièrement un recul de 2 mm des droits médiaux pour compenser la petite restriction engendrée par la fadenopération.

Actuellement la théorie d’action de cette technique est controversée; une restriction mécanique à l’adduction par déplacement de la poulie musculaire du droit médial est effectivement évoquée à la lumière des imageries IRM (2). Elle est à l’évidence responsable de certaines incomitances dans les regards latéraux secondaires à des fils posés trop loin ou trop serrés.

Le recul musculaire simple des droits médiaux est l’autre alternative. La crainte d’une sur correction du fait de l’absence de déviation manifeste de loin est légitime ; un bilan oculomoteur attentif peut amener à reconsidérer la valeur de l’angle minimum de la déviation et à oser cette chirurgie.

Selon Lee ( et Klainguti AFS mai 2001) les deux techniques, chirurgie conventionnelle et fadenopération, éventuellement combinées, aboutissent au même pourcentage de résultats à terme. Toutefois l’étude ne porte que sur 38 patients et ne dissocie pas excès de convergence accommodative et non accommodative (9).

Deux diagnostics différentiels :

L’ésotropie par excès de convergence non accommodative, non améliorée par le port d’une addition de près.

L’ésotropie hypoaccommodative : le patient sur converge pour voir net de près ; le seul traitement est la prescription de verres bifocaux ou progressifs qui normalise le tableau oculomoteur et la lecture.

 

Forme accommodative partielle avec AC/A augmenté

 

Forme évolutive de la précédente ou primitive ; l’ésodéviation est plus importante en vision rapprochée et s’accompagne d’une vision binoculaire anormale (CRA).

 

Les verres bifocaux qui tendent à égaliser la déviation de loin et de près ne sont pas indiqués puisqu’ils n’amélioreront pas la vision binoculaire.

La chirurgie est discutée ; l’association recul des droits médiaux et fadenopération y trouve une de ses meilleures indications si l’incomitance loin près persiste au test d’adaptation prismatique.

Le challenge est identique à la forme précédente ; en cas de chirurgie conventionnelle se baser sur l’angle minimum au risque de sous corriger ou sur l’angle maximum au risque de sur corriger. Selon la formule de Wright l’angle à viser est la moyenne de la déviation de près avec et sans correction (augmenté si l’angle est supérieur à 45 DP et diminué s’il est inférieur à 25 DP). D’autres auteurs, notamment américains, se basent sur l’évolution de la déviation sous prisme (TAP) pour calculer le recul des droits médiaux. (10) (19).

 

Forme micro strabisme

 

Klainguti dans sa revue de l’EMC individualise dans la classification des ésotropies accommodatives cette forme clinique fréquente (7).

L’amétropie est souvent une anisométropie ( supérieure à 1.50 dp pour l’hypermétropie, 1 dp pour l’astigmatisme) qui si elle n’est pas compensée parfaitement et précocement va entraîner une amblyopie fonctionnelle et aggraver le tableau oculomoteur.

La découverte d’une amblyopie fonctionnelle chez un jeune enfant qui louche depuis peu doit faire rechercher ce micro strabisme passé inaperçu.

Lorsque le degré d’acuité visuelle le permet, la prescription d’une sur correction optique sur l’œil le moins hypermétrope est une excellente chose et la plupart du temps bien tolérée chez le jeune enfant.

 

L’incomitance loin près est la règle : des verres bifocaux sont souvent prescrits dans cette forme qui passe souvent à tort pour une forme pure. Il faut également penser aux lentilles de contact.

La chirurgie doit être prudente et tardive car l’angle de base est un micro strabisme (<10 DP). La fadenopération y est une bonne indication.

La CRA est harmonieuse ; une acuité stéréoscopique peut être mesurée au Wirt mais le Lang est habituellement négatif.

 

Un cas clinique rapporté par une orthoptiste illustre la nécessité d’être très prudent dans son indication opératoire: une enfant porteuse d’ésotropie accommodative sur micro strabisme  a présenté la veille de l’intervention chirurgicale une varicelle qui a différé la date de l’opération ; l’ésodéviation a disparu spontanément le lendemain.

(Rappelons que les cas de passage en divergence spontanée sont en général liés à une neutralisation associée à une diminution des vergences toniques et accommodatives).

 

Les formes inhabituelles

Les ésotropies accommodatives sont en règle des strabismes acquis à début intermittent vers l’âge de 18 mois à 3 ans mais des formes à début aigu, post-traumatique, précoce, chez le myope, ou révélatrice d’une maladie métabolique sont possibles (12).

Les formes associées à une exo déviation de base sont rares mais à ne pas méconnaître.

 

 

La démarche thérapeutique a été abordée lors de la description des formes cliniques ; elle concerne aussi bien l’orthoptiste que l’ophtalmologiste.

Elle débute par l’examen strabologique habituel :

 

Ø      Dialogue et observation

histoire personnelle et familiale, instabilité éventuelle du strabisme, répercussion fonctionnelle et psychologique, compliance aux divers traitements et notamment tolérance des lunettes ( les sous corrections optiques sont aussi mal supportées que les sur corrections éventuelles plus rares).

 

Ø     Correction optique totale (COT)

C’est le début de la prise en charge de tous strabismes et à fortiori des strabismes accommodatifs où le stimulus accommodatif doit être maîtrisé le plus parfaitement possible.

Déterminée par l’examen sous cycloplégie.

Le collyre à l’Atropine* pendant 5 à 7 jours (0.3% avant l’âge de 2 ans puis 0.5%) est indispensable en 1ère intention. Il peut être utile pour aider l’enfant à s’accoutumer à une nouvelle correction optique.

Le Skiacol*, après l’âge de 1 an et en l’absence d’antécédents de convulsions, exige une précision horaire (l’examen doit être fait 45 minutes après l’instillation de la 1ère goutte) qui garantit la meilleure cycloplégie. Son utilisation est indiquée lors des contrôles de la réfraction en l’absence de complications (amblyopie fonctionnelle qui ne s’améliore pas malgré la rééducation, difficulté au port de lunettes, accentuation de l’ésodéviation...).

Le collyre Isopto-Homatropine* à 1% (une goutte toutes les 20 minutes en commençant 2 heures avant la consultation) est utile si l’utilisation des collyres précédents pose un problème.

La réfraction subjective et le fond d’œil sont examinés à chaque cycloplégie. La modification de la déviation sous cycloplégie est notée ; en particulier sous Skiacol* la décompensation du strabisme fait suspecter une cycloplégie insuffisante ou la rupture de liens binoculaires très fragiles.

 

Ø     Examen moteur et sensoriel de la déviation sont intriqués 

o       sensoriel => pronostic :

Y a t-il une l’amblyopie fonctionnelle ?

A propos de l’acuité visuelle : elle doit être testée également en binoculaire à la recherche de signes de gêne fonctionnelle (clignement, décompensation de l’ésodéviation à la lecture des optotypes les plus fins, regard par dessus les lunettes), de loin et de près (de façon à ne pas méconnaître une sous correction optique notable ; à travers la plaque transparente de Gracis de façon à apprécier l’équilibre moteur en vision rapprochée). La technique utilisée est notée. A noter que chez le grand enfant une différence de 3 lignes d’acuité visuelle (12 et 9/10) à la lecture des optotypes en ligne n’est pas chose rarement constatée malgré l’apparente iso acuité visuelle lors d’examens antérieurs.

Quelle vision binoculaire ? : neutralisation, CRN, CRA (biprisme de Gracis, verres striés de Bagolini, Worth, verre rouge)

Quelle est l’amplitude des vergences fusionnelles ?

Y a t-il une vision stéréoscopique ? : Lang, TNO, Wirt

o       moteur

Avec COT et mire de fixation

angle minimum de loin au cover test unilatéral : phorie, tropie, microstrabisme ?

angle maximum de loin au cover test alterné

œil préféré ou dominant

Recherche, mesure et essai de compensation d’une incomitance loin près

TAP (3) 

Coordimétrie

Complété par le schéma de la motilité dans les versions (élévation en adduction, hyper action des droits médiaux ?)

 

Recherches de signes de détente en l’absence de fixation

sous écran translucide bilatéral,

à l’éblouissement,

dans les regards extrêmes.

Il est complété par l’observation de la position des yeux sous anesthésie générale 

 

Ø      Diagnostic de la forme clinique => traitement spécifique

double foyer, progressif, lentilles de contact, pénalisation optique, prismation d’une forme réfractive partielle récente avec CRN, indication chirurgicale

 

Faut-il rééduquer ?

Si les lunettes sont adaptées. 

Une amblyopie fonctionnelle.

Une amplitude de fusion peut-elle être améliorée ?

La rééducation par le flou qui dissocie l’accommodation et la convergence n’est pas physiologique et est inefficace ; Péchereau lui reproche en outre d’induire des diplopies définitives (11).

 

 

CONCLUSION 

 

La prise en charge des ésotropies accommodatives a de nombreux points communs avec celle des autres strabismes ; elle se fait dans la durée ; aucune action n’est anodine ; certaines formes vont se révéler plus complexes que d’autres.

Des inconnues persistent sur la compréhension physiopathologique ( primum novens du strabisme, mécanisme de l’accommodation, processus d’emmétropisation du globe…) (16)

De même que les publications tendent à améliorer leur valeur scientifique, un canevas rigoureux diagnostique et thérapeutique est nécessaire au niveau du praticien pour améliorer sans cesse la fiabilité et la reproductibilité de son examen clinique et les décisions qui en découlent.

De nouvelles possibilités thérapeutiques et en particulier des indications de chirurgie réfractive ont vu le jour. D’autres plus anciennes sont revisitées comme la fadenopération dont le mécanisme d’action pourrait être illustré par l’imagerie des poulies musculaires.

Les indications chirurgicales sont encore discutées comme l’illustrent les publications comparant chirurgie conventionnelle et fadenopération.