Christine
COSTET ( Nice )
La déviation verticale
dissociée ou DVD a suscité l'intérêt de multiples auteurs, tant au niveau de sa
dénomination, de sa physio pathogénie, que de sa thérapeutique, ce qui souligne
sa complexité. Son approche clinique doit débuter par la connaissance précise
de ses particularités sémiologiques qui permettront sa distinction avec
d'autres troubles oculomoteurs pouvant être associés et une adaptation des
protocoles chirurgicaux.
Trouble innervationnel d'origine
supranucléaire, la DVD a une physiopathologie encore obscure ayant déjà fait
l'objet de nombreuses discussions (3) : les hypothèses les plus récentes sont
celles d'un blocage des composantes cycloverticales d'un nystagmus manifeste latent (2) ou de l'expression d'un
réflexe vestigial (1).
Classiquement considérée comme un
témoin d'une vision binoculaire anormale, la DVD faisait pour Von Noorden et
Lang, partie intégrante du syndrome du strabisme précoce sans toutefois en être
pathognomonique. Des études récentes (Van Rinje (5), Gravier (AFS 2000 ),
Capart (AFS 2001) ) ont néanmoins mentionné la possibilité d'observations de
DVD chez des sujets à correspondance rétinienne normale : la DVD apparaîtrait ainsi
comme un phénomène physiologique infra clinique pouvant devenir apparent lors
de troubles oculomoteurs.
Quoiqu'il en soit, cliniquement la DVD
est déclenchée par la suppression ou l'asymétrie de stimulation
rétinienne d'un oeil par rapport à l'autre : elle se traduit par une
élévation de l’œil occlus ou fortement neutralisé, bien mise en évidence sous
écran translucide mono latéral lorsque l'autre oeil prend la fixation (4).
Chaque oeil effectue en fait un triple mouvement : élévation mais aussi extorsion
et abduction pour l’œil non fixateur; abaissement, intorsion et adduction pour
l’œil qui reprend la fixation.
Un torticolis tête penchée sur l’œil fixateur est fréquent : il
correspond à une préférence de fixation en intorsion (4). La DVD n’est pas une
phorie : il n'y a pas de déviation verticale lors de la position sans fixation
(les termes d’hyperphorie alternante ou d’hyperphorie d’occlusion sont à
abandonner).
La DVD est souvent bilatérale,
parfois très asymétrique : l'interposition de filtres Ryser devant l’œil
dominant est dans ce dernier cas une application thérapeutique directe. Elle peut-être latente ou manifeste.
Latente, elle ne se manifeste qu'à l'occlusion
: il est à noter que l'écran du nez lors de l'étude des versions peut
jouer un rôle naturel d’obturateur, faisant discuter le diagnostic d'hyper
action des obliques inférieurs. Manifeste, la DVD s'exagère lors de
l’inattention ou des efforts de fixation attentive.
"La manœuvre
d'obscurcissement" de Bielschowski est typique : l'interposition de
filtres de densité croissante devant l’œil fixateur entraîne un abaissement de
l’œil dévié. Cela souligne l'importance du rôle de l’œil fixateur (Guyton) et
la nécessité d'une arrivée d'influx lumineux symétriques entre les 2 yeux pour
lutter contre la DVD (Spielmann).
Lors de la manœuvre d’obscurcissement de
Bielschowski , l’œil dévié peut descendre plus bas que l’œil fixateur : cela
témoigne d'une déviation oculomotrice associée.
L'élévation en adduction impose
la recherche d'une hyper action de l'oblique inférieur parfois associée à une
DVD : la verticalité est plus marquée en adduction en cas d'oblique inférieur
hyperactif, elle est similaire en adduction position primaire et abduction en
cas de DVD.
La DVD est un élément très fréquent du strabisme
précoce .Elle s’associe alors à d’autres éléments diagnostiques :
fixation en adduction et incyclotorsion, nystagmus manifeste latent, déviation
horizontale dissociée. Sa difficulté de mise en évidence chez le tout petit,
notamment en cas de grand angle d'ésotropie, explique probablement qu'on la
retrouve rarement avant l'âge de 18 mois. L’asymétrie du nystagmus
optocinétique témoigne de l'immaturité du système oculomoteur.
1-Brodsky MC. Dissociated vertical divergence:
a righting reflex gone wrong. Arch Ophthalmol. 1999 Sep; 117
(9): 1216-22.
2-Guyton DL. Dissociatied vertical
deviation : etiology, mechanism, and associated phenomena. Costenbader Lecture. JAAPOS
2000 Jun ; 4 (3) : 131-44.
3-Péchereau
A. Le torticolis: étiopathogénie de la DVD et torticolis. FNRO éditions. 2001
Sep: 89-94.
4-Spielmann
A. Les strabismes. Masson1989, 208-10.
5-Van Rijn LJ, Ten Tusscher MP, De Jong,. Asymmetrical vertical phorias indicating dissociated vertical deviation
in subjects with normal binocular vision. Vision Res. 1998 Oct; 38 (19):
2973-8.