C.Barbé – M. Goberville
Anatomie chirurgicale des
muscles droits
On distingue 4 muscles droits par œil partant chacun de l’anneau de Zinn et se dirigeant en avant jusqu’à leur insertion sclérale par un tendon d’environ un centimètre de large. La distance de l’insertion du muscle au limbe varie peu en général. Elle est définie par la spirale de Tillaux (schéma).
Chaque
muscle entre en contact avec le bulbe scléral à l’équateur et maintien un arc
de contact jusqu’à son insertion.
Les
fascias intermusculaires s’étendent entre les muscles .Une gaine musculaire
entoure chaque muscle de son origine à l’insertion sclérale, et se prolonge en
avant par la capsule de Tenon. Celle-ci fusionne en avant avec la conjonctive
et se prolonge en arrière jusqu’aux foramens où elle adhère fortement à la
gaine musculaire. Une dissection soigneuse de tous ces éléments est donc
nécessaire avant d’isoler le muscle.
Les
tissus conjonctivo-tenoniens sont très épais chez l’enfant et deviennent de
plus en plus fins avec l’âge.
Les
artères musculaires se poursuivent en artères ciliaires antérieures et
contribuent à la vascularisation du segment antérieur d’où le risque
d’ischémie du segment antérieur lorsque l’on désinsère plus de deux muscle
droits.
Voies
d’abord :
L’incision
peut etre de 2 types :
-limbique
ou périphérique en regard de l’insertion ; l’important est de bien dégager
le muscle des feuillets ténoniens en
évitant les vaisseaux ciliaires antérieurs .
le
dégagement du DS doit etre prudent afin de ne pas accrocher le tendon réfléchi du GO
sous
lui le long du bord nasal ni l’insertion de ce tendon sous son bord temporal à
4mm environ.
Le
dégagement du DI doit etre large loin
en arriere pour éviter une malposition de la paupiere inférieure (ligament de lockwood)
Anatomie chirurgicale des
muscles obliques
L’oblique
supérieur
Il
s’agit du plus le plus long des muscles oculomoteurs. Il naît à l’apex
orbitaire, longe l’angle supéro-médial de l’orbite avant de se poursuivre par
un tendon qui pénètre dans la trochlée (ou poulie de réflexion du muscle)
située à la partie antéro-supérieure de l’orbite. A ce niveau le tendon devient
réfléchi en changeant de direction (il se dirige en bas, en dehors et en
arrière). Seule cette portion réfléchie intéresse l’opérateur. Le tendon passe
sous le droit supérieur avant de s’insérer dans le quadrant supéro-latéral et
postérieur. L’insertion sclérale varie
de 7 à 18mm de largeur ; elle est de forme curviligne et se continue loin
en arrière (son extrémité antérieure est située à 4,5mm de l’extrémité latérale
du droit supérieur et son extrémité postérieure à 8mm au dessus de la
fovéola). Proche de l’insertion du
tendon réfléchi se trouve l’émergence de la veine vortiqueuse supéro-latérale.
Voies
d’abord :
-temporale
apres avoir chargé le DS sur un crochet et écarté
L’oblique inférieur
Seul
muscle oculomoteur ne prenant pas son origine au niveau de l’apex orbitaire, il
naît au niveau de la partie antéro-médiale du plancher de l’orbite. Le muscle,
long de 35mm, se dirige en arrière, en haut et en dehors, contourne le globe en
passant au dessous du droit inférieur. Large de 10mm dans sa partie centrale,
il peut être bifide sur une longueur variable. Il se termine dans la sclère par
un tendon de 10mm de large qui vient se fixer dans le quadrant inféro-latéral
et postérieur du globe, en arrière de l’équateur, sous le droit latéral.
L’extrémité antérieure est située à 10mm en arrière de l’extrémité inférieure
de l’insertion du droit latéral et l’extrémité postérieure à 1mm en dessous et
1 à 2mm en dehors de la fovéola.
La
veine vortiqueuse inféro-latérale est proche de l’insertion, elle traverse
parfois le bord postérieur du muscle.
Action des muscles
oculomoteurs
De
manière très simplifiée et en analysant uniquement la position primaire du
regard :
-
Les
muscles droits horizontaux ont une action horizontale
-
Abduction
pour le droit latéral
-
Adduction
pour le droit médial
-
Les
muscles droits verticaux ont une action essentiellement verticale mais aussi
horizontale et rotatoire :
-
Elévation
pour le droit supérieur
-
Abaissement
pour le droit inférieur
-
Adduction
pour les deux
-
Incyclotorsion
pour le droit supérieur
-
Excyclotorsion
pour le droit inférieur
-
Les
muscles obliques ont une action verticale et rotatoire mais aussi
horizontale :
-
Elévation
pour l’oblique inférieur
-
Abaissement
pour l’oblique supérieure
-
Incyclotorsion
pour L’oblique supérieur
-
Excyclotorsion
pour l’oblique inférieur
-
Abduction
pour les deux
Action
des muscles synergistes :
|
Ductions |
Principalement
en jeu |
Secondairement
en jeu |
|
Adduction |
Droit
médian |
Droit
supérieur et droit inférieur |
|
Abduction |
Droit
latéral |
Oblique
supérieur et oblique inférieur |
|
Elévation |
Droit
supérieur |
Oblique
inférieur |
|
Abaissement |
Droit inférieur |
Oblique
supérieur |
|
Incyclotorsion |
Oblique
supérieur |
Droit
supérieur |
|
Excyclotorsion |
Oblique
inférieur |
Droit
inférieur |
Action
du geste chirurgical :
Le
geste chirurgical tend à modifier les forces musculaires et leur répartition.
1-
Le
recul musculaire diminue la tension passive du muscle mais aussi la force
contractile qu’il peut développer
2-
La
résection ou le plissement ou avancement musculaire raccourcissent le muscle et diminuent donc sa tension passive. Il
n’y a par contre pas d’augmentation de la force contractile du muscle.
3-
L’ancrage
postérieure ou opération du « fil de Cüppers » vise à freiner le
muscle de manière progressive dans son champ d’action (contrairement au recul
qui affaibli le muscle dans toutes les directions du regard). L’arc de contact
du muscle étant devenu invariable, la force du muscle est d’autant plus
diminuée que l’œil est dirigé vers ce muscle.
4-
La
transposition musculaire partielle ou totale, vise à compenser un déficit total
d’un muscles afin de rétablir le parallélisme des yeux.
5-
L’action
sur les muscles obliques s’exerce sur la verticalité mais aussi la torsion. Les
fibres antérieurs de l’oblique supérieur ont un rôle essentiellement torsionnel
alors que les fibres postérieures ont un rôle important dans l’abaissement .
Parler
du role des fascias cf quéré p47
Role
des fibres ant et post ds les obliques et des fibres inf et sup ds les muscles
horizontaux p64 quéré
Parler
du test de duction forcé et TEM p59 roth et des voies d’abord p125 roth